食管癌治疗新进展PPT.ppt

二野、三野淋巴结清扫 国内外多家文献报道，颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术可降低局部复发率并提高远期生存率，但其死亡率和并发症也较高，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症。 另一种意见认为，食管癌的广泛淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除，而应减少手术创伤，结合放化疗等综合治疗以提高疗效。 一野(腹区)： 下界－胰腺上缘 上界－膈裂孔 左－脾门 右－肝十二指肠韧带和胃右动脉根部 后－腹主动脉前方 二野(胸区) 1. 常规LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁LN。 2. 扩大LND：(1)＋右胸顶LN、RNL、气管旁LN。 3. 全LND： (2)＋左胸顶LN、RNL、气管旁LN。 三 野(颈野) 上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除 争论 在淋巴结清扫的问题上，一直存在争议。 日本学者认为，由于食管癌淋巴结转移较早，即使是较早期的食管癌，也应进行颈、胸、腹三野淋巴结清扫术，以全面清除已经转移到局部淋巴结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。 食管癌手术治疗的新进展 九0三医院 胸外科 背景 我国是食管癌发病大国，占世界食管癌发病一半以上 食管癌是我国恶性肿瘤发病率第6位，死亡率第6位，呈逐年上升趋势 初诊80%患者为中晚期，手术切除5年生存率仅为30%左右 近年来食管癌的诊治有了许多新进展 目录 新的分期 手术路径及吻合方式 二野、三野淋巴结 管状胃 腔镜食管癌手术 第7版食管癌TNM分期 新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度（G），但这两个因素仅对Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影响； 在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）； N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N0~3； M分期取消了M1a与M1b，合并为M1； 鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素； 食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇静脉弓、下肺静脉为界。 T分级定义:原发肿瘤(Primary Tumor) T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）Ｔ４a，肿瘤仅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。 M分级定义:远处转移(Distant etastasis)* *:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移。 H分级定义:癌细胞类型(Histologic Cell Type) 第6版(2002) 第7版(2009) H1 未规定 H1 鳞癌 H2 未规定 H2 腺癌 G分级定义:细胞分化程度(Grade of Differentiation) 第6版(2002) 第7版(2009) Gx 未规定 Gx 细胞分化程度不能确定 G1 未规定 G1 高分化癌 G2 未规定 G2 中分化癌 G3 未规定 G3 低分化癌 G4 未规定 G4 未分化癌 第6版(2002) 第7版(2009) 新分期值得思考的问题 该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前及非手术患者如何进行分期尚不明确； 食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些未纳入分期中； 远处转移的定义是否合理？ 第7版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例数的1/3，对其预后的预测和指导治疗的意义有待观察。 N分级 —“量”化N分级反映预后更准确 中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的341例胸段食管鳞癌病例,得到了相似的结论。 所有患者均接受根治性切除术治疗,平均每例清扫淋巴结12.1个、4.7站,平均转移度为22.4%。 淋巴结转移数目为1~3个者的1、3、5年生存率 　　　　　　　　　分别是77.4%、34.8%、27.8%。 淋巴结转移≥3个者则 　　　　　　　　　分别是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。 淋巴结转移度≤20%者的1、3、5年生存率 　　　　　　　　　分别是76.6%、39.1%、31.8%, ≥20%者则　分别是70.4%、23.8%、14.2%(P=0.003)。 N分级 —N分级不分“区”,美中不足 ？ 第7版标准的N分级只根据淋巴结转移数目的多少,而没有考虑转移区域的多少。 众所周知,食管是跨颈、胸、腹多个解剖部位的后纵隔中线肌性器官,其黏膜及黏膜下丰富的毛细淋巴管网汇成淋