16年11月顽固性心衰的治疗PPT.ppt

顽固性心衰的治疗;概念;;临床表现;常见原因(1);常见原因(2);心脏机械性障碍 见于严重的瓣膜病、严重的分流性先心病、瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌肿瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房粘液瘤、缩窄性心包炎、室壁瘤。 单用药物难以治愈，常需手术治疗;;;Stages of Heart Failure;治疗原则;心力衰竭常用药物治疗;;ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石 ;ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACEI相当 ;β受体阻滞剂 ;RALES （1663，NYHAⅢ-Ⅳ，LVEF35%，螺内酯26mg/d）;严重心衰（NYHAⅢ-Ⅳ）和心肌梗死后心功能不全 轻中度心衰患者，能够逆转心脏重构，改善内皮功能，减少心肌胶原纤维生成，但缺乏随机、前瞻性研究观察对死亡率影响 ;醛固酮受体拮抗剂在逆转心肌肥厚和纤维化方面作用肯定，能够调节舒张性心力衰竭时神经内分泌紊乱。 ;现有证据提示，至少可持续2年 若LVEF40%，无心衰症状可停药 ;螺内酯 竞争性醛固酮受体拮抗剂 吸收完全，生物利用度60%-70% 半衰期1.3-1.4h,10-48h达最大作用 与受体结合形成复合物，使其失活， 阻止钠重吸收，促进钾和氢分泌 螺内酯及其代谢产物有抗雄激素和激活黄体酮作用 ;依普利酮 选择性醛固酮受体拮抗剂 口服后1.5h达峰浓度 通过细胞色素P450同功酶3A4代谢 不宜与其他保钾利尿剂合用，禁止补钾 不宜与细胞色素P450同功酶3A4代谢的药物合用 ;出现螺内酯副作用（男性乳房增生，乳腺疼痛或女性月经紊乱），换用选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮 螺内酯半衰期长，诱发高钾血症可能性大 螺内酯对雄激素及黄体酮的作用可能使心血管疾病患者获益 ;肾功能不全（肌酐2.5mg/dl)不宜使用 RALES/EPHESUS 肌酐清除率≤30ml/min不宜使用， 30-50ml/min谨慎使用 ACEI/ARB联用能降低心衰患者死亡率， 但应监测血钾（尤其肾功不全者） ;利尿剂在顽固性心衰治疗中的地位;心衰患者有液体潴留证据 有过液体潴留者 NYHAⅠ级患者不需应用 ;小量开始，如呋塞米20-40mg/d，使体重每日减轻0.5kg-1.0kg； 心衰加重、伴肾功能损害或明显液体潴留者，首选呋噻米，其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制； 伴高血压病、仅轻度液体潴留而肾功能正常者，选用氢氯噻嗪，100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期）； 不能忽视限制钠的摄入量 (每日≤3g)； 重症者静脉应用;症状缓解，最小有效量长期维持； 监测体重、尿量，调整剂量； 出现不良反应，也不能过早停用利尿剂治疗。; 利尿剂抵抗原因; 静脉给予利尿剂 联合使用作用部位不同的利尿剂 与增加肾血流药物(如正性肌力药物)合用 合理限盐 避免与非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂合用; 利尿剂的联合应用; ;重度心力衰竭应充分使用利尿剂 ;Effect and Mechanisms 对心脏的作用 对心肌收缩力作用 对心率影响 对心肌耗氧量影响 心肌电生理特性影响 对ECG影响 对神经-内分泌作用 Reducing plasma neurohormones 对血管及肾脏的作用：利尿;地高辛 ;非洋地黄正性肌力药物;? 1受体兴奋剂－对羟苯心安 可口服或静注，能增强心肌收缩力，心排出量，而无收缩血管作用； 能增强洋地黄作用而不引起心律失常； ? 2受体兴奋剂－ 吡丁醇 既增加心肌收缩力又扩张血管 ;氨力农有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能显著改善心衰的血流动力学状态。同时能扩张血管，可明显提高心排血量，降低肺毛细血管楔压，适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者； 米力农作用是氨力农的10－30倍，副反应比氨力农少； 循证医学证实，长期大量应用可增加心衰病人的死亡率，故难治性心衰病人只短期应用，或在等待心脏移植病人中使用。;血管扩张剂;肾上腺皮质激素 长期心脏病或心衰，特别是老年人或趋于恶病质的病人常伴肾上腺皮质功能低下。短期应用激素可改善身体一般状况，提高心脏对各种药物的反应能力； 建议治疗难治性心力衰竭时使用小剂量的激素。;镁能激活ATP酶和心肌腺苷环化酶，对维持心肌线粒体的完整性和促进其氧化磷酸化过程有重要作用，能改善心肌代谢，增强心肌收缩力。 镁可以抑制心肌的自律性和兴奋性，对心力衰竭中的心律失常和心源性