5.周树生——血浆置换在重症患者中的应用(周树生)PPT.pptVIP

安徽省立医院 重症医学科 周树生 ;重症病毒性肺炎，ECMO(VV)治疗，成功康复。;;血液净化的医学历史与起源;Kolff’s Rotating Drum Artificial Kidney ;不同的透析器;;Replacement;Dialysate;;Anticoagulant;Effluent;Effluent;血浆置换基本概念和理论 血浆置换在重症患者临床中的应用; 单纯的血浆置换疗法 (plasma exchang, PE)，将所分离的患者血浆弃去并补人白蛋白或新鲜冷冻血浆; 双重滤过血浆置换疗法(double filtration plasmapheresis, DFPP)，是将分离出来的血浆再通过膜孔更小(130-300um)的血浆成分分离器将分子量大的蛋白剔除去，留下白蛋白等小分子蛋白，加上补充液输回人体的治疗方法; 血浆吸附疗法(plasma adsorption, PA或MARS)，将分离的血浆经过吸附器(内充填选择性的吸附物质)除去血浆中致病因子的方法。;血浆置换(Plasma Exchange，PE) 将患者的血液引出体外，经过血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。; 清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。 对常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，但远不及血液透析和滤过。对水负荷过重的情况无改善作用。 需要大量血浆，以补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质，但多次大量输入血浆等血制品，有感染各种新的病毒性疾病可能。 以新鲜冷冻血浆（FFP）为主，可加部分代替物如白蛋白、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等。;二、血浆置换---作用机制 ; 通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因子，可以暂时达到恢复免疫功能的作用，并促进T细胞亚群恢复正常比例。 输入的免疫球蛋白分子的 Fc段可暂时性封闭单核细胞和巨噬细胞的 Fc受体，减少单核细胞和巨噬细胞对结合有特异性抗体的靶细胞的结合和损伤。 同时，通过排除肿瘤细胞的封闭因子，可以恢复机体对肿瘤细胞的免疫。 ;体内血液循环 vs 体外血液循环;三、血浆置换---管路连接;四、血浆置换---抗凝剂的应用;四、血浆置换---抗凝剂的应用;五、血浆置换---血浆分离的方法;;①面积相对较小，为 0.2-0.6㎡，纤维较为粗短,直径为270-370um，长13.5-26cm,使得在血流量较小的情况下，避免血细胞过度浓缩导致纤维堵塞。 ②膜的通透性高，孔径可达0.2-0.5um,对白蛋白(66kD)的筛选系数大于0.95,对IgG(150kD)的筛选系数大于0.9,对IgM(970kD)的筛选系数大于0.8。;Anatomy of a Plasmafilter;成分;血浆滤过量与血流量成正比，与血球压积成反比 受跨膜压(TMP)的影响：血浆滤过率随 TMP增加而升高，但 TMP增至一定程度，血浆滤过率不再增加并维持平台效应，继续增加TMP则有可能导致破膜漏血。 ;Typical Pressures During Treatment;离心式血浆分离 根据血液中各种成分比重的差异，通过离心分成不同层次，然后根据需要取舍。; PE时必须保持血浆的容量和胶体渗透压的平衡，以免发生致命性的体内液体丢失。 常用的置换液有白蛋白和血浆。; PE时必须保持血浆的容量和胶体渗透压的平衡，以免发生致命性的体内液体丢失。 常用的置换液有白蛋白和血浆。;血浆容量的计算：根据患者的性别，血球压积和体重可用以下公式计算： 血浆容量=（1-血细胞比容）×[b+(c×体重)] 其中：血浆容量的单位为ml,体重的单位为kg。b值在男性为1530，女性为864；c值男性为41，女性为47.2。; 置换的血浆量越大，蛋白质浓度越低。 置换量相当于1倍总血浆量时，其浓度降至治疗前的50%左右；置换2倍总血浆量降至治疗前的25%左右。继续增大置换量，则换出的废血浆中含原有的血浆的比例下降，效率降低。 故单次置换总血浆量的1-2倍为宜，其置换的效率最高。以体重60Kg，血细胞比容为0.42的成年男性为例，单次置换2000血浆，即相当于单倍血浆量。;Plasma volume exchange ( Ve/EPV ) ;②PE的疗程：血浆置换后蛋白浓度在24-48小时后血管内外平衡，故每隔1-2天做一次血浆置换优于一次分离同等量血浆，连续5次为一疗程。对于半衰期较长的物质,可48小时置换一次；而半衰期短的物质（如IgM,LDL）,则疗程适当延长。;