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第二章? 临床思维方法 ?(三)诊断思维中应注意的问题 1．现象与本质? 现象系指患者的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一。 2．主要与次要? 患者的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质。反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证。 第二章? 临床思维方法 ?(三)诊断思维中应注意的问题 3．局部与整体? 局部病变可引起全身改变，因此不仅要观察局部变化，也要注意全身情况，不可“只见树木，不见森林”。 4．典型与不典型大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的。造成临床表现不典型的因素有：①年老体弱患者；②疾病晚期患者；③治疗的干扰；④多种疾病的干扰影响；⑤婴幼儿；⑥器官移位者；⑦医生的认识水平等。 第二章? 临床思维方法 (四)诊断思维的基本原则 在疾病诊断过程中，必须掌握以下几项诊断思维的基本原则： 1．首先考虑常见病与多发病。在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据，在临床上可以大大减少诊断失误的机会。 2．应考虑当地流行和发生的传染病与地方病。 第二章? 临床思维方法 (四)诊断思维的基本原则 3．尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，若病人的临床表现确实不能用一种疾病解释时，可再考虑有其他疾病的可能性。 4．首先应考虑器质性疾病的存在。在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。如表现为腹痛的结肠癌病人，早期诊断可手术根治，如当作功能性肠病治疗则可错失良机。有时器质性疾病可能存在一些功能性疾病的症状，甚至与功能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。 第六篇? 诊断疾病的步骤和临床思维方法 第一章? 诊断疾病的步骤 诊断疾病的程序，应有四个步骤:①搜集临床资料；②分析、评价、整理资料；③提出初步诊断；④确立及修正诊断(图6-1-1) 第一章? 诊断疾病的步骤 (一)搜集临床资料 1．病史 症状是病史的主体。症状的特点及其发生发展与演变情况，对于形成诊断起重要作用。详尽而完整的病史大约可解决近半数的诊断问题。但症状不是疾病，医生应该透过症状这个主观感觉异常的现象，结合医学知识和临床经验来认识和探索客观存在的疾病特点。病史采集要全面系统、真实可靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。 第一章? 诊断疾病的步骤 2．体格检查 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要依据。体格检查结合病史资料大约可解决半数以上的诊断问题。在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，因此，应边查边问，边查边想，使获得的资料具有完整性和真实性。 第一章? 诊断疾病的步骤 3．实验室及其他检查 在获得病史和体格检查资料的基础上，选择一些基本的必要的实验室检查和其他检查，无疑会使临床诊断更准确、可靠。在选择检查时应考虑①检查的意义；②检查的时机；③检查的敏感性和特异性；④安全性；⑤成本与效果分析等。 第一章? 诊断疾病的步骤 (二)分析、评价、整理资料 对病史、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的各种临床资料进行分析、评价和整理，是非常重要但又常被忽视的一个环节。疾病表现是复杂多样的，病人因受神经类型、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响，所述病史常常是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。因此，医生必须对病史资料进行分析、评价和整理，使病史具有真实性、系统性和完整性，只有这样的病史，才能为正确诊断提供可靠的依据。 第一章? 诊断疾病的步骤 (三)对疾病提出初步诊断 在对各种临床资料进行分析、评价和整理以后，结合医生掌握的医学知识和临床经验，将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别，形成初步诊断。初步诊断带有主观臆断的成分，这是由于在认识疾病的过程中，医生只发现了某些自己认为特异的征象。由于受到病情发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响，这些征象在诊断疾病中的作用常常受到限制。这是导致临床思维方法片面、主观的重要原因。因此，初步诊断只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为确立和修正诊断奠定基础。 第一章? 诊断疾病的步骤 (四)确立和修正诊断 认识常常不是一次就能完成的。初步诊断是否正确，也需要在临床实践中验证。因此，提出初步诊断之