ACS诊断治疗PPT.ppt

急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断及其危险分层;ACS的概念;Presentation; ACS流行病学 ACS Epidemiology;2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患 者65岁，41% 为女性患者 2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合征 (AHA, 2004) 2002年美国有5,637,000 名因胸痛急诊患者，占急诊总量5% 2005年美国心血管病治疗花费 3935亿美元;ACS入院情况;1.8;PURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率;住院期间心肌梗塞ACS 6个月死亡率;ACS病理生理 ACS Pathophysiology;ACS病理生理; NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管;;Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345;斑块形成原因 内皮功能损害 巨噬细胞 平滑肌细胞;稳定的动脉粥样硬化斑块; 90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂： 主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用) 斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见);斑块破裂原因 组成成分 形态形态 剪切力 张力 炎症反应;Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.;未阻塞的管腔;Plaque erosion/fissuring/rupture;ACS的诊断ACS Diagnosis;ACS诊断;ACS病史;ACS诊断;ACS临床特点;反复的胸痛不常见 ACS患者容易疲劳 通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状;心绞痛;危险因素;危险因素;体格检查;生命体征;心音;心电图;ECG 和 AMI定位;侧壁心梗-- 下壁心梗 -- 下侧壁心梗 -- 正后壁心梗 -- 右室心梗 --;心电图;多变的 ST 段改变预示: 大面积梗死 高危冠心病患者 严重的泵衰竭 高发的心血管并发症 死亡率高;影响心电图判断因素; 无心肌缺血却表现ST段压低 低钾血症 洋地黄作用 肺源性心脏病和右室劳损 早期复极 左室肥大 室性起搏心律 左束支传导阻滞; 无心肌缺血却表现T波倒置 幼稚型T波 癫痫发作 or 阿-斯综合症 心动过速后T波倒置 起搏心律后T波倒置 颅内疾病 (脑出血) 二尖瓣脱垂 心包炎 原发或继发心肌病; 无心肌缺血却表现T波倒置 肺源性心脏病 自发性气胸 心肌挫伤 左室肥大 室性起搏心律 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞;LBBB时AMI的ECG诊断;心肌酶;CK-MB;影响CK-MB升高的因素;肌钙蛋白;肌红蛋白;MI并发症;节律异常;节律异常;节律异常;节律异常;传导障碍;完全性心脏传导阻滞 常见于下壁心梗 AV传导阻滞进展所致 右室未受累时死亡率15% 当右室受累后，死亡率30% 前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差;传导障碍;心力衰竭;心力衰竭;AMI机械并发症;室间隔破裂 临床上比室壁破裂常见 胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音 杂音，震颤 前壁心梗和三支血管病变多见;乳头肌断裂 1% AMI 患者发生乳头肌断裂 常是下壁心梗 多发生在 AMI 3~5天 发生在小～中等大小的心梗 单支供血的后叶乳头肌多见 表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣 反流的全收缩期杂音;心包炎;心梗后综合征;右室心梗;其他并发症;治疗干预后心绞痛;STEMI的诊断标准;STEMI尽可能作出相关诊断;STEMI明确鉴别诊断;NSTEMI与UA的三大临床表现;加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCS）;UA的诊断;NSTEMI的诊断;Definite ACS;危险分层 Risk Stratification ;ACS危险分层意义;临床资料 标准12导联心电图 标志物 Other: IMA, BNP, CRP 非创伤方法 超声心动图 运动试验 核素心肌扫描（灌注断层显象） 多排CT、ESPEED冠脉造影 ;Ischaemia;ECG 危险分层;0 30 60 90 120 150 180; 42天死亡率％;*