PTE的诊断与治疗IPPT.ppt

维生素K拮抗剂 用UFH/LMWH 3~7天后或达到治疗性APTT水平后应口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗，防止血栓形成及复发。 维生素 K拮抗剂起效慢，对已活化的凝血因子无效，不适用于血栓形成的急性期 。 常用维生素K拮抗剂使用方法 华法林：首剂3~5mg 口服，维持量1.5-3.0mg /日 新抗凝片：第一天2~4mg，维持量1~2mg/日 双香豆素或新双香豆素：第一天200mg，第二天100mg，维持量25~75mg/日 口服抗凝剂的特点 口服5天后效果最明显，应在使用肝素稍后（第1－3天）开始给药并与肝素合用4~5天，避免冲击剂量。 调节剂量使INR达2.0~3.0（抗磷脂综合征INR2.5~3.5），连续两天达2.0~3.0后可停用肝素。 不可单独使用作为抗凝治疗的开始 口服抗凝药的监测 凝血酶原时间（PT): 是外源性凝血功能的综合检查，正常11~13秒，超过正常对照值3秒为延长。当PT比例 （PTR） 达到2.0~3.0时，为华法林治疗的理想比值 INR—国际标准化比值，是评价口服抗凝药的最佳表示方法 INR=PTRISI ISI－组织凝血活酶试剂的国际敏感指数 INR在达到治疗水平2周内每周测2-3次，待病情稳定后每周一次，若长期治疗可每4周一次，INR高于3.0无助于提高疗效而使出血增加 口服抗凝剂的疗程 临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝3个月 初次发病且找不到明确危险因素：治疗6个月以上； 复发病例/危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE、放置下腔静脉滤器等。 影响抗凝治疗的因素 许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法林的代谢作用，增加或减少其它药物的剂量时应复查INR 广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，从而影响到凝血功能 影响华法林作用的药物 加强作用 乙胺碘呋酮 奎尼丁 广谱抗生素 苯妥英钠 洛法他汀 水杨酸 流感疫苗 保泰松 别嘌呤醇 氯贝特 水合氯醛 甲硝唑 奥美拉唑 甲状腺素 扑热息痛 西咪替丁 抑制作用 巴比妥类 利福平 口服避孕药 曲唑酮 萘夫西林 消胆胺 硫糖铝 利眠宁 肾上腺皮质激素 影响华法林作用的疾病 加强作用 甲状腺功能亢进 老年 充血性心力衰竭 肝病 维生素K缺乏 发热 胆道疾病 吸收不良 恶性肿瘤 营养不良 抑制作用 维生素K摄入过多 遗传性华法林耐药 甲状腺功能减低 肾病综合征 特殊情况的抗凝治疗 妊娠与哺乳：在妊娠头3个月、产前6周抗凝治疗不用华法林，哺乳期可用华法林；育龄妇女用华法林期间注意避孕 围手术期：肝素抗凝可在大手术后12-24小时开始，但不使用首剂负荷量，4小时后查APTT，如手术部位有出血应推迟抗凝治疗，术后肝素剂量应比常规量小，密切观察 恶性肿瘤：肝素或低分子肝素预防血栓复发的效果比华法林好 抗凝治疗并发症 出血 发生率约3%~7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关 肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgG抗体导致 其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松 超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张 血浆D-二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 敏感性92%-10%，特异性40%-43% 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标 陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。 核素肺通气/灌注扫描结果判读 Biello’s评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。 高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描： 结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查 肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED) 扫描分类 肺动脉造影 例数 确诊PE（阳性率） 高度可能 117 102（87%） 中度可能 331 105（32%） 低度可能 250 39（16%