江西省2017年卫生专-业-技-术-资-格-评-审-表(表二).docVIP

表二 编号_________ 专 业 技 术 资 格 评 审 表 姓 名 申报专业 申报资格名称 工 作 单 位 设区市（主管部门） 联 系 电 话 申报人手机号码 填表时间： 年 月 日 江西省人力资源和社会保障厅制 填 表 说 明 1、此表一式三份,经单位核实盖章后,与送审表及其他送评材料按程序在规定时间内送人力资源社会保障（职称）部门。（一）（二）由个人填写,（三）（四）由组织填写。 2、申报人员应对填写内容及证明材料真实性作出承诺，所在单位人事部门应负责核实申报人所填写的内容，确保材料真实可靠，并作出保证。 3、手写的要用钢笔或毛笔填写，字迹要端正、清楚；打印的要按原文本大小、格式制作。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、“照片”用近期一寸正面半身免冠照。 6、评审结束后，将其中一份存入个人人事档案。 （一）基本情况 姓 名 性 别 出生 年月 照 片 参加工作 时 间 身 体 状 况 外语 考试 情况 年度 身份证号码 成绩 符合申报 所需学历 毕（肄、结）业学校 毕业时间 专业 学制 学位 现专业技术资格名称 及取得时间 现从事何种 专业技术工作 现任专业技术职务名称及累计聘任时间 申报何专业 技术资格 现工作岗位 何时参加何学术团体 主要专业技术工作经历（含学习经历） 起止时间 单 位 职 务 从事何专业技术工作 证明人 　 本人档案存放单位 单位人事部门电话 (二)取得现资格以来从事专业技术工作及完成情况 专业技术工作经历(能力水平) 审核人： 论文、论著发表情况 审核人： 业绩条件（承担课题和获奖情况） 本 人 承 诺 本人承诺上述填写信息及所提供相关证明材料真实有效。如有任何不实，愿按有关规定接受处理。 申报人（签字）： 年 月 日 （三）取得现资格以来工作质量与职业道德评估情况 （公 章） 负责人： 　 　年 月 日 单 位 保 证 兹保证 同志系本单位正式在岗职工，经审核所报材料属实。如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。 负责人（签字）： 单位（盖章）： 年 月 日 主管单位意见 （公 章） 负责人： 　年 月 日 设区市人力资源社会保障(职称)部门意见 （公 章） 负责人： 　　年 月 日 （四）评审组织意见 专业学科组意见 总人数 参加人数 评议情况 赞成 人数 反对 人数 弃权 人数 组长签名：____________ 年 月 日 评审组织意见 总人数 参加人数 表决结果 赞成 人数 反对 人数 弃权 人数 同志具备 专业技术资格。其资格时间从 年 月 日起算。 （公 章） 主任委员签名：________ 年 月 日 人力 资源 社会 保障 （职 称） 部门 审批 意见 （公 章） 负责人：__________ 年 月 日 4 5