运行病历的考核方案.docVIP

运行病历的考核方案 目的：为了更好地对运行的病历质量进行监控，促进病历质量和医疗质量的持续改进和提高，避免出现医疗纠纷和事故时陷于被动地位，制定本考核方案。 考核标准：按照山西省卫生厅下发的《病历书写规范》的考评标准进行考核。 奖罚办法： （一）、按照《山西省医疗机构医疗缺陷判定标准》中的病历缺陷标准，将病历中出现的问题按轻重分为四个级别： 1、不合格病历 2、重度缺陷 3、中度缺陷 4、轻度缺陷 （二）、奖励 一个季度中没有出现轻度以上缺陷的医师，书写的病历数在10份以上者，奖励300元/人。出现轻度缺陷，但在3份次/季以下者，奖励100元/人。全科没有出现中度以上缺陷，轻度缺陷在5份次/季以下者，所查病历在50份以上者奖励1000元/季。全科没有出现中度以上缺陷，轻度缺陷在15份次/季以下者，所查病历在50份以上者奖励500元/季。 （三）、处罚 出现一份不合格病历，一份次扣30元。 出现一份重度缺陷病历，一份次扣20元 出现中度缺陷病历，二份次扣10元。 出现轻度缺陷病历者，五份次扣10元。 科室每季出现一份不合格病历者，扣200元；每季出现五份次重度缺陷病历者，扣100元；每季出现十份次中度缺陷者，扣50元；出现二十份次轻度缺陷者，扣20元。 缺陷判定标准 （一）、不合格病历 1、缺入院记录、首次病程记录、术后记录、手术记录等重要记录者。 2、字迹潦草，难以辨认者。 3、传染病漏报者。 4、重度缺陷达到3条及以上者。 5、病历中出现误诊、误治者。 （二）、重度缺陷 1、首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。 2、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 3、缺出院记录或死亡记录。 4、缺有创检查（治疗）、手术同意书或患者（近亲属）签字。 5、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。 6、缺整页病历记录造成病历不完整。 7、有明显涂改。 8、在病历中摹仿他人或代替他人签字。 9、病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。 10、未询问病史又未查体，主观臆断编造者。 11、住院过程中，病情变化未能及时发现并按规范书写病情变化而影响病人治疗，造成不良后果。 12、对上级医师医嘱未执行或执行错误给病人造成不良后果者。 13、未按规定时限及时完成病历中各种记录（尤其对危重及抢救的记录）。 （二）、中度缺陷 1、死亡病例未按规定时限进行讨论和记录。 2、对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写于病历或描写有出入者。 3、病历书写字迹潦草难以辨认或一页中错字、漏字、涂改超过5处，不使用或不正确使用医学术语超过3处。 4、未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显损害者。 5、对上级医师查房、会诊、术前讨论记录不及时，病情变化无分析者。 6、未按规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶段小结者。 7、各项检查不及时。 8、病历记录中的上级医师查房意见不能指导疾病诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。 9、丢失检查报告单。 10、病历首页等医疗文书，各级医师未签字。 （四）、轻度缺陷 1、病历书写不规范，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用或不正确使用医学术语超过1处。 2、病历各页排列顺序不符合要求者。 3、各种申请单填写项目不全、不正确者。 4、各种检查报告单粘贴不整齐者。 5、病历一般项目填写不全，不详细，影响随访。 6、主诉与现病史不吻合，现病史对时间、症状、体征等的描述与主诉不一致。 五、考核方法：考核由医务科负责进行，采取定期与不定期抽查运行病历的方式进行，每周至少一次，每月进行四—六次，每次抽查的病历要达到现有运行病历的50%以上。