修改版-臧全中护理计划.docVIP

护理计划 病情简介：臧全中 ,男 ,44岁, 因“右下肢毁损伤，伤后1.5小时，于08-26 10：57入院，患者神清，营养中等，呈急性痛苦貌，急诊予伤口包扎止血补液等治疗，待生命体征相对平稳后，与完善相关检查，于11：45在全麻下行“右大腿开放性截肢+VSD留置+双手清创缝合；于15：30术毕入住ＩＣＵ。于08-2９1４：１０转入我科，入科时患者神清，精神欠佳，情绪稳定，观其右手创面敷料包扎固定，外观干洁。右下肢截肢残端处VSD负压引流在位畅，可引流出暗红色血性液体，管型良好。锁骨内静脉置管在位畅，置入1２cm，右上肢外周静脉置管在位畅，穿刺处皮肤完好，无红肿外渗。保留导尿畅，色淡黄。遵医嘱予一级护理，持续心电检测，氧气吸入3升/分，T36.8 ℃ P：８０次/分； R:22次/分 spo2 98% BP１２０/７５mmHg。 专科评分：压疮评分１２分，意外事件评分４分，意外脱管评分8分，ADL评分20分，属于重度依赖，完全需要协助。 诊断：1右下肢毁损伤 2右下肢开放性骨折伴血管神经肌肉损伤 3 右肺挫伤 4阴囊挫伤 5 右手皮肤软组织撕脱伤 检查：X线 右下肢多发骨折 CT检查：右肺挫伤 心电图检查：未见异常 实验室检查示： 化验结果： 项目 日期 红细胞 4-5.5 白细胞 4-10 血小板 100-300 电解质 D-二聚体 0-400 血型 09-01 3.91↓ 9.7 223 正常 1137↑ ?B+ 09-03 3.99↓ 9.4 328↑ 1933↑ ? 09-07 3.81↓ 11.5↑ 476↑ 2700↑ ? 09-13 3.2↓ 8.8 429↑ 2010↑ 09-21 4.65↓ 6.9 298 773↑ 护理病程： 0８-２９ 1６:０0 　T36.8 ℃ P：８０次/分； R:22次/分 BP１２０/７５mmHg 患者日间神清，精神饮食欠佳，遵医嘱予一级护理，持续心电监护示窦性心律，律齐，氧气吸入3升/分，自主呼吸平稳，观其左手创面敷料包扎固定，外观干洁。右下肢截肢残端处VSD负压引流在位畅，可引流出暗红色血性液体，压力为0.04MPa。管型良好。保留导尿畅，色淡黄。17:30 协助医生予以拔出深静脉，意外脱管评分2分。 0８-３０ 16:00 T37.1℃ P８２次/分 R:2１次/分，BP：126/8０mmHg。 患者日间神清，精神饮食欠佳，睡眠差，持续心电监护示窦性心律，律齐，氧气吸入3升/分，自主呼吸平稳，观其右手创面敷料包扎固定，外观干洁。右下肢截肢残端处VSD负压引流在位畅，可引流出暗红色血性液体，压力为0.04MPa。管型良好。患者四日未排大便，予开塞露20ML纳肛后，自排黄褐色大便约300G.予饮食指导，患者配合。 09-01 12:30 T36.5℃ P：74次/分； R:18次/分 spo2 98% BP128/78mmHg。 患者于今日在全麻下行“右下肢残端扩创+VSD负压吸引术”于12：30术毕返室。神情，予全麻术后护理常规，一级护理，持续心电检测，氧气吸入3升/分，观其右下肢残端VSD负压引流在位畅，管型良好，压力0.04MPa，可引流出暗红色血性液体。左下肢外周静脉置管在位畅，周围皮肤完好，无红肿，外渗，保留导尿畅，色淡黄。术后输注红悬4V，少白4V，输毕无不良反应。持续镇痛泵2ml/h应用，长海痛尺评分2分。压疮评分17分，意外事件评分2分，意外脱管评分3分，ADL评分20分。告知其及家属术后注意事项，其及家属表示理解并配合。 09-02 16:00 患者术后第一日，患者神清，精神饮食欠佳，睡眠欠佳，可间断入睡约5小时，持续心电检测，氧气吸入3升/分，观其右下肢残端VSD负压引流在位畅，管型良好，压力0.04MPa，可引流出暗红色血性液体，保留导尿畅，色淡黄。于16:00患者诉创面疼痛难忍，汇报医生，予盐酸哌替啶100MG肌注，长海痛尺评分6分，半小时后，患者诉疼痛减轻，长海痛尺评分2分。 09-03 16:00 术后第二日，患者神清，精神饮食，睡眠较前日好转，病情稳定。 09-07 11:50 T36.6℃ 80次/分 R:19次/分，BP：128/81mmHg。 患者今日在全麻下行“右下肢残端扩创+VSD负压吸引术” 术程顺利，于11：50安返病房，神清，予全麻术后护理常规，一级护理，持续心电检测，氧气吸入3升/分，观其右下肢残端VSD负压引流在位畅，管型良好，压力0.04MPa，可引流出暗红色血性液体，保留导尿畅，色淡黄。持续镇痛泵2ml/h应用，长海痛尺评分2分。压疮评分17分，意外事件评分2分，意外脱管评分3分，A