常州二院--病历质量检查标准.docVIP

00 病案首页 10 999 01 病案首页应填项目有缺项 2 5 02 缺科主任（病区负责医师）或主（副主）任医师签名； 缺主治医师或住院医师签名 2 4 03 缺质控医师或质控护士签名；缺责任护士或编码员签名 2 4 04 门（急）诊诊断、入院诊断未填写或填写有缺陷 2 4 05 病历质量判定有误；药物过敏栏空白或填写错误 2 1 06 出院主要诊断选择错误 5 1 07 手术操作名称不规范 5 1 08 医疗信息未填写(指空白首页) 1 00 住院病历/入院记录 20 999 01 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 0 4 02 入院记录未在24小时内完成 3 03 非执业医师书写入院记录 4 04 缺项或写错或不规范 0.5 1 05 主诉不简明扼要、不完整；不能导致第一诊断 5 2 06 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 2 1 07 无主诉 5 4 08 主诉与现病史不能紧密结合 5 1 09 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 1 10 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1 1 11 缺与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料 5 1 12 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5 1 13 缺一般情况描述 0.5 1 14 缺或描述不准确 2 1 15 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的或与主要诊断相关内容 1 1 16 缺手术、外伤史、传染病史、输血史、预防接种史 1 1 17 缺药物过敏史或与首页不一致 1 4 18 个人史描述有遗漏 1 1 19 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1 1 20 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 1 21 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 1 22 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项； 1 1 23 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2 1 24 遗漏主要阳性体征 5 1 25 缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 1 26 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2 1 27 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 1 28 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 1 29 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 4 00 病程记录 40 999 01 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 3 02 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 2 1 03 对待诊、待查病历诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签 10 1 04 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 2 1 05 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 4 06 患者入院48小时内无主治医师以上医师首次查房记录、72小时内无副主任医师以上医师查房记录 3 07 主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签 1 08 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签 1 09 对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的 2 4 10 危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者 3 4 11 主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见 2 1 12 疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 4 13 一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录 2 4 14 副