一例急性心梗未及时诊断的教训分析.pptVIP

一例急性心肌梗死未及时诊疗的教训 重庆市第一人民医院 杨石 病情介绍 简要病史：刘某某，男性，94岁，因活动后喘累约5年，加重伴咳嗽、咳痰1周。门诊以慢性阻塞性肺疾病 于03月01日15时27分收入。无胸闷、胸痛。平素体健，从未住院和体检。吸烟，否认其他心血管危险因素和心脏病。 入院查体：呼吸（R）24次/分、左侧血压130/80mmHg、 右侧血压150/90mmHg。左侧锁骨上窝闻及粗糙吹风样杂音。60度半卧位，颈静脉怒张，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼气相延长，双肺下部闻及少量湿啰音和哮鸣音。心界不大，心率90次/分，A2=P2,心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。双下肢对称性凹陷性轻度水肿。 辅助检查：床旁心电图提示窦性心律，心率93次/分，左房增大可能，下壁导联q波，V1—V6 QS波或q波，伴ST段急性前壁心肌梗死可能。但当时主管医师认为还需排除由慢性肺心病导致的V1—V6 QS波或q波改变。 3月1日15:00 入院时 慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病？既往可疑COPD，此次1周前明显受凉史，伴咳嗽、咳痰。 查体桶状胸、下肺湿啰音。血常规：WBC 6×109、N 86％，提示感染。 颈静脉怒张、下肢水肿可能是肺心病、右心衰表现。 喘累为肺源性为主。 V1—V6 QS波或q波改变可能为慢性肺心病表现。 心肌梗死（广泛前壁、下壁；时期待定）？除吸烟、入院血压增高、左侧锁骨上窝杂音外无其他明确心血管危险因素和临床表现。无胸闷、胸痛发作。 但心电图提示下壁、广泛前壁Q波形成，广泛前壁ST段上抬，需考虑心肌梗死，但时期无法确定。 喘累可能为心源性为主。 诊断依据 予以急查心肌型脂肪酸结合蛋白阴性，基本排除发生于24小时内的急性心肌梗死。 入院后复查心电图（已经标记电极位置），ST段无明显动态演变。 3月1日16:44 3月1日15:00 入院时 当天进一步检查 急查心肌酶谱 CKMB 19U/L（正常），似乎可排除发生于2～3内天的心肌梗死，但需注意该检测方法采用酶活性测定法，准确性较差，只能作为参考（基层医院实际情况）。 急查定量心肌标记物，因我院下午不能作急诊心肌标记物定量，故该标本需次日早才能检验，无法数小时内得到结果（基层医院实际情况）。 急查心衰标记物NT—proBNP增高为8951pg/ml，提示心衰存在。 但当时主管医师认为其增高： ①并不能鉴别心梗导致的急性左心衰或肺心病导致的右心衰， ②也不能据此就考虑单纯心源性喘息而排除肺源性喘息。 至3月1日17：00主管医师倾向于诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病，还需进一步排除心肌梗死，但主管医师未向值班医师说明进一步动态复查心电图。 治疗方案：止咳化痰，解痉平喘，头孢二代＋阿奇霉素控制感染，气道解痉剂吸入治疗。 3月2日早查第二次查心肌标记物，结果待回报。 3月2日09：40患者在解便后喘累加重，仍无胸闷。复查心电图提示V4导联较入院时上抬，QRS波群较前增宽。 3月1日15:00 入院时 3月2日09:52 病情加重时 临床思维与决策 3月2日10：00 第二次急查心肌型脂肪酸结合蛋白仍为阴性，似乎可再次排除急性的心肌损伤。 第一次、第二次定量心肌标记物尚未回报（基层医院实际情况）。 此时面对喘累加重、仍无胸闷痛、ST段动态上抬如何思考、决策？ ECG提示下壁、广泛前壁心肌梗死样波形改变，但已2次心肌型脂肪酸结合蛋白阴性，1次酶活性法测定CKMB正常，似乎心梗非急性改变。但ST段进一步上抬考需考虑：原有心肌梗死基础上的再次梗死？变异性心绞痛？室壁瘤形成？ 总之可归属于ACS，予以低分子肝素（克赛） 6000U ih q12h，拜阿司匹林0.1 qd、氯吡格雷(波立维)75mg qd，均立即给药。呋塞米10mg静脉推注后患者在1小时内解出小便约500ml，喘累较前缓解，双肺哮鸣音减少，更支持心源性哮喘。 进一步检查 3月2日13:00第二次心肌标记物（3月2日早抽血）回报： 肌红蛋白增高为319ng/ ml、CKMB增高为5.5ng/ml、肌钙蛋白增高为4.296ng/ml，复查心电图广泛前壁导联ST段仍抬高，Q波形成。 3月2日14:00第三次心肌型脂肪酸结合蛋白仍为阴性 3月2日14:00第三次心肌标记物（3月2日10:00抽血）回报： 肌红蛋白增高为300ng/ ml、CKMB增高为5.1ng/ml、肌钙蛋白增高为4.2ng/ml， 进一步临床思维与决策 3月2日14:00 肌红蛋白、CKMB和cTNI均增高，ST段动态升高