儿科病史和体检PPT.ppt

儿科病史采集 体格检查 浙江大学附属儿童医院 概 述 儿科病史特点 注意事项 病史采集和体检内容 病历书写 病 史 采 集 儿童病史采集特点： 有监护人 婴幼儿不会自诉症状，由监护人代诉 年长儿童可自诉，但需要引导 病史采集注意事项： 要同时取得监护人和孩子信任 追问和引导，不轻易打断 更耐心，细致 遇到危重病人时，边询问边抢救 病史采集内容 一般项目 主诉 现病史 个人史 既往史 家族史 主 诉 要 求 主要症状或体征＋时间 不超过20个字 需包括近况描述 例： 咳嗽5天，发热10天。 惊厥1次。 反复发热20天，咳嗽15天，皮疹10天，恶心呕吐7天，腹痛腹泻5天。 反复抽搐1年 发现心脏病1年 现 病 史 按时间顺序完整、真实再现患病后的全过程 包括症状的发生、发展、演变,相关阴性症状 包括院外诊断、治疗过程 起病后一般状况的描写 记录与本病无紧密关系但需同时治疗的疾病 现 病 史 主要症状的发生、发展（时间） 主要伴随症状，重要的相关的阴性症状（有鉴别意义） 病后检查、诊断和治疗 病后一般情况(精神睡眠食欲大小便体重性格） 询问近期有否传染病接触史 记录与本病无紧密关系但需同时治疗的疾病 例： 现病史：患儿于10天前无明显诱因下发热，热前有畏寒，热后无明显大汗淋漓，10天来持续发热，呈驰张热，热峰39.5℃。6天前出现咳嗽，为阵发性连声咳嗽，干咳少痰，夜咳明显，无犬吠样咳嗽，无鸡鸣样回声。无尿急尿频尿痛，无呕吐，无腹痛腹泻。 5天前去当地医院就诊，予“头孢”、“阿昔洛韦”静滴3天，未见效。在当地医院住院，摄胸片示“右下肺炎，右侧胸膜炎”，胸部CT示“右下肺大片密度增高影”，予“头孢哌酮”、“阿奇霉素”、 “红霉素”静滴4天，未见效。昨夜乃来本院进一步诊治，查血：WBC8.5×109/L,N 53.5%,CRP 41mg/L。门诊以“支气管肺炎”收住入院。 患病以来精神可，情绪稳定，睡眠良好，食欲减少，二便无殊，无体重改变。 主诉：发热10天咳嗽6天 例：？ 现病史：患儿3月前哭吵后首次出现晕厥，表现为双眼紧闭，面色苍白，四肢端冷，肢体无力，唤之不应，患儿自觉头晕，眼前发黑，全身乏力，自觉神志不清，但不能动弹和言语，无口吐泡沫，无大、小便失禁，无四肢强直抽动，无面色发绀，无发热，平躺10分钟缓解。次后分别于5.15、5.17再次出现晕厥，具体情况同前。1天前患儿出现胸闷、呼吸急促，当地医院考虑“癔症”予吸氧、补液后缓解，今来我院，以“晕厥待查”收入院。 患病以来精神可，睡眠良好，胃纳一般，无体重改变。 主诉：3月内晕厥4次 个 人 史 出生史：胎产次 出生体重 难产史 喂养史：母乳 混合 人工 生长发育史：体格 智力发育 预防接种史: 疫苗的名称、时间、次数、有无反应 5. 生活史 既 往 史 主要对过去的健康状况 尤其是与现病有关的疾病进行了解 包括曾患疾病（尤其是传染病)及诊治情况 外伤手术史（输血反应史） 药物食物过敏史 既 往 史 咳嗽咳痰史、 哮喘史、 腹痛史、腹泻史、 尿频尿痛史、 高热抽搐史、 出血史、 家 族 史 类似疾病 近亲结婚 父母亲健康状况，三代中有死亡者需注明死因 家族性遗传性疾病史 传染病接触史 其他密切接触者的健康状况 体 格 检 查 儿科体格检查特点 婴幼儿易哭闹，先要取得其信任和合作 检查体位不强求一律，增加患儿安全感 检查顺序灵活掌握 婴儿可坐或抱着，以不影响检查为度 年长儿体检时体位要求同成人 记录时要按规定顺序，不要漏填 体格检查注意事项 注意清洁卫生，防止交叉感染 态度和蔼，与患儿及其家属沟通 动作轻柔，手与听诊器温暖 暴露程度适当、注意保暖 危重患儿边检查边抢救 体检记录：包括阳性和重要的阴性体征 儿科体检重点： 触诊与叩诊的手法 掌握有儿科特点的测量： 如头围、前囟、皮下脂肪厚度等 要求掌握心、肺、腹视触叩听和神经系统检查内容与方法等。 体格检查内容 一般状况及一般测量 各系统的体格检查 儿科专科情况 一般状况及一般测量 营养发育情况、意识 、表情、对周围事物反应、皮肤颜色、体位、病容、合作 体重 身高 体温 脉搏 呼吸 血压 各系统体格检查 皮肤、黏膜 浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺脏 心脏 腹部：望听叩触 四肢、脊柱 会阴 肛门 外生殖器 血管 神经系统 一般检查 神经反射 脑膜刺激征 儿科专科情况 哭声 面色 皮肤弹性 水肿 前囟 闭 未闭（ × cm）平 凸 凹 头围 胸围 腹壁皮下脂肪 眼球活动 瞳