外科病史采集(大理)PPT.ppt

病史采集 （外科） ;简要病史（1） 男性，23岁， 发热、恶心 右下腹痛2天;【主诉分析】 主证：右下腹痛2天 辅证：发热、恶心 附加条件：男性， 23岁， ;【疾病归类推测】 急性消化系统疾病 （急性阑尾炎）; 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 有无进食 冷食、不洁食 ; （2）主要症状： 右下腹部疼痛的性质、部位、有无移动、放散、转移。 ; （4）伴随症状： 是否咳嗽、咽痛、胸疼； 有无排便、排气停止； 有无尿痛，血尿等。 ; （5）一般情况： 食欲、睡眠及体重情况。 ; 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）治疗情况，效果如何？; 【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史？ 2．与该病有关的其他病史：既往有无腹部手术、肠蛔虫、肺结核和类似发作病史。; 简要病史（2） 男性，42岁 间断上腹部疼痛8年 伴恶心呕吐4天 ;【主诉分析】 主证：恶心呕吐4天 辅证：间断上腹部疼痛8年 附加条件：男性，42岁 ;【疾病归类推测】 消化系统疾病 （十二指肠球部溃疡 合并幽门梗阻 ） ;【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因: 劳累、紧张、饮食不当 ; （2）主要症状： 呕吐为喷射性或非喷射性，呕吐物的性质，是否带发酸隔夜食。 ; （3）次要症状： ①上腹部疼痛的性质：烧灼样、刀割样、绞痛。 ②上腹部疼痛的特点：慢性、周期性、与进食有无关系、服抑酸药物能否缓解、有无放射痛。 ; （4）伴随症状： 有无反酸、嗳气、腹胀。 ;（5）一般情况： 能否排气、排便 有无黑便 ;2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过何种检查（钡餐透视、胃镜、腹透）？ （2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？;【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史？ 2．相关的其他病史： 有无类似发作；有无腹部手术史；有无糖尿病、肝病史。 ; 简要病史（3） 男性，34岁， 突发性左侧胸痛， 伴呼吸困难6小时; 【主诉分析】 主证：呼吸困难6小时 辅证：突发性左侧胸痛 附加条件：男性，34岁 ;【疾病归类推测】 呼吸系统疾病 突发性胸痛， 伴呼吸困难 （左侧气胸） ;【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 剧烈运动、咳嗽、 外伤、举重物等 ;（2）主要症状： 呼吸困难持续时间， 发作情况， 加重及缓解因素;（3）次要症状： 胸痛的性质、持续性（持续时间）或发作性，有无疼痛放射，与呼吸的关系。 ;（4）伴随症状： 有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等;（5）一般情况： 饮食、睡眠、二便情况 ;2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？ （2）用过何种治疗， 效果如何？;【其他相关病史询问 】 1．是否有药物过敏史？ 2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压、心脏病史；烟酒嗜好？; 简要病史（4） 男性，50岁， 腹痛伴腹胀，呕吐2天。;【主诉分析】 主证：呕吐2天。 辅证：腹痛伴腹胀 附加条件：男性，50岁 ;【疾病归类推测】 消化系统疾病 （肠梗阻）; 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 有无腹部手术、腹部外伤史。 ; （2）主要症状： 呕吐与腹痛的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性？）有无排便、排气？; （3）次要症状： 腹痛部位、性质，有无转移。腹痛时