血脂相关性心血管剩留风险控制.ppt

更多医学精品尽在医学吧; 血脂相关性心血管剩留风险控制 (2012中国专家共识) ; 近10 多年来， 在大量大样本临床研究提供的证据基础上，血脂异常特别是高TC血症的防治得到了显著的加强和提高。LDL-C在AS 进展中的作用已得到充分认识，在AS和冠心病的防治中，其一直占据着主导地位。由此，心血管疾病的发病风险得到了大幅降低。 但在他汀治疗有效降低LDL-C 后， 仍有大量心血管疾病病人发生各类缺血性心血管事件。 其背后的原因到底为何？ ; 在对其背后的原因探求的过程中发现， 在这些发生心血管事件的人群中的共同特征： LDL-C 和TG升高、HDL-C降低或sLDL升高，称为“致AS性血脂异常”，伴发疾病多为2 型糖尿病、肥胖、代谢综合征等。 基于此发现，国际医学界提出了“心血管剩留风险”的概念,指出致AS性血脂异常是导致心血管剩留风险的主要原因。 ; 研究发现，仅关注LDL-C 降低并不能解决与低HDL-C 和高TG 相关的心血管剩留风险，对心血管剩留风险进行干预和管理有望进一步降低心血管事件。 为提高国内广大临床医生对“心血管剩留风险”的重视，以及推动临床实践中对其的规范化管理，中华医学会心血管病分会循证医学评论专家组,于2012年5月制定并颁布“血脂相关性心血管剩留风险控制中国专家共识”文件，执笔专家瑞金医院陆国平教授 ;;1、胆固醇治疗试验（Cholesterol Treatment Trial，CTT）汇萃分析显示：（包括25个他汀研究，155,613名患者。此次分析的25个他汀研究既有安慰剂对照研究，又有活性药物对照） （1）LDL-C每降低1mmol/L，冠脉事件可减少23％(相对发生率)，但仍有77％(相对发生率)的冠脉事件剩留风险。 （2）不论治疗组或对照组，糖尿病患者主要血管事件发生率均显著高于非糖尿病患者，且糖尿病患者的高心血管剩留风险更为突出 。 （3）他汀对控制2型糖尿病患者微血管事件的作用有限。 ; 2、治疗新靶点研究（Treating to New Targets，TNT）显示： 与LDL-C降至101mg/dl组比较, 阿托伐他汀80mg/d治疗，LDL-C降至77mg/dl组，其冠脉事件进一步降低22％ （相对发生率），但仍有78％（相对发生率）的冠脉事件剩留风险。就绝对发生率而言，冠脉事件由10.9％降至8.7％，但仍剩留8.7％的冠脉事件发生风险。这表明即使强化他汀治疗，冠脉事件剩留风险仍较高。 ;3、Steno-2研究 对2型糖尿病患者进行全面强化干预，包括口服降糖药物、抗高血压药物、降脂药物及饮食和生活方式改变，平均随访13.3年，与常规治疗组比较： （1）其心血管事件降低53％（相对百分率），但仍有47％（相对百分率）的心血管事件剩留风险，且25％发生肾病，55％周围神经病变进展，51％视网膜病变进展； （2）强化治疗策略未能防止患者微血管病变发生或进展，2型糖尿病患者微血管风险同样是巨大挑战 ;四、“血脂相关性剩留风险”与“致AS性血脂异常” 血脂异常的心血管危险除了与LDL-C相关之外，还与高TG水平，以及低HDL-C相关。这种特征的血脂异常被称为“致AS性血脂异常”，是他汀类药物降低LDL-C后，心血管剩留风险中的重要因素。 ; 1、致AS血脂异常的作用机制 致AS血脂异常以TG和小而密的LDL升高及HDL-C下降为特征,高TG是致AS性血脂异常病理生理机制中的核心因素。 高TG血症致AS可能与sLDL增多、VLDL残粒增加、乳糜微粒残粒增加以及HDL-C降低，凝血纤溶系统改变等因素有关。 当TG＞1.70mmol/L时，具有较强致AS作用的sLDL水平升高；而大颗粒HDL含量减少，具有抗AS作用的HDL成熟代谢过程受阻。 sLDL难被LDL受体识别，经正常途径清除不充分，且sLDL易被氧化成具有内皮毒性的oxLDL，优先被巨噬细胞吞噬变为泡沫细胞，构成动脉粥样的脂质条纹和斑块的脂质核心。因此，如果循环中的LDL主要由小而密颗粒组成，冠心病的风险就会升高。 ; 斯坦福5城市项目（The Stanford Five City Project）是一项评估心血管疾病危险因素社区健康教育的长期研究。应用梯度凝胶电泳测定LDL颗粒直径。结果发现，CHD患者的LDL颗粒直径比非CHD患者的小，随着LDL颗粒直径减小，CHD患者人数逐渐增加。LDL颗粒