【医学ppt课件】内科四大穿刺.pptVIP

第 一 部 分 胸腔穿刺术腹腔穿刺术骨髓穿刺术腰椎穿刺术 南方医科大学 第二临床医学院 内科学教研室 李晓丹 内科四大穿刺 人体的胸膜腔、腹膜腔、心包腔统称为浆膜腔，分别由壁层胸膜、腹膜、心包膜和脏层胸膜、腹膜、心包膜之间的潜在腔隙构成。 在生理状态下，腔内有少量液体，液体来自壁浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏浆膜的淋巴管和小静脉回吸收。正常成人胸 腔液20ml，腹腔液50ml,心包腔液30-50ml，在腔内 主要起润滑作用。 当浆膜腔内的液体产生和回吸收不平衡时，引起积液， 分别称为胸膜腔积液、腹膜腔积液、心包积液。 当胸膜腔、腹膜腔内出现气体时，分别称为气胸、气腹。 浆膜腔的概念 胸膜腔 胸膜（pleura）是一层薄而光滑的浆膜，具有分泌和吸收等功能。可分为 互相移行的内、外两层，内层被覆于肺的表面，为脏胸膜（visceral pleura） 或肺胸膜（pulmonary pleura）；外层衬于胸腔壁内面，为壁胸膜（parietal pleura）。 脏胸膜：紧贴于肺表面，与肺实质紧密结合，在肺叶间裂处深入于裂内，包 被各肺叶。 壁胸膜：分为四个部分-①胸膜顶，包被在肺尖上方；②肋胸膜，贴附在胸 壁内面, 与胸壁易于剥离；③纵隔胸膜，呈矢状位、贴附于纵隔两侧；④膈 胸膜，与膈上面紧密结合的部分。 胸膜腔：胸膜的脏、壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在 的腔隙，左右各一，互不相通，腔内有少量浆液（正常成人胸腔液20ml）， 有润滑作用，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张。 胸膜腔穿刺术 Thoracentesis 第 一 部 分 适应证和禁忌证 适应证 1.诊断性穿刺:胸膜腔积液性质的判断 2.治疗性穿刺: 胸腔积液-抽液以减轻对肺脏的压迫 闭合性气胸-抽气以减轻对肺脏的压迫 脓胸-抽吸脓液引流治疗 恶性或结核性胸腔积液-胸腔内注射药物治疗 禁忌证（相对） 1．病情垂危、极度衰弱不能耐受者。 2．剧烈咳嗽难以定位者。 穿刺点局部皮肤有炎症者。 凝血机制障碍或血友病患者。 第 一 部 分 操作步骤 4.诊断性穿刺相应准备： 如为诊断性穿刺，应按照需要 填写实验申请单和准备相应的容 器。 一次性胸穿包 3.物品及器械准备： 胸腔穿刺包、治疗盘（内置消毒剂、纱布、棉签、胶布、 局麻药-2%利多卡因）、注射器、 帽子、口罩、无菌手套（两副） 试管、容器、血压计、0.1％肾 上腺素等。 第 一 部 分 操作步骤 二、术中操作 术者戴口罩、帽子，洗手。 1.选取合适的穿刺体位： 患者取反向骑椅位，双手臂平置于椅背上缘，椅背 上搭放枕头，患者头伏于前臂。重症患者可在病床上 取45°仰卧位，患侧前臂置于枕部。使肋间隙增宽。 2.确定穿刺点： A.气胸抽气减压--患侧锁骨中线第2肋间或腋中线 4-5肋间。 B.胸腔积液--胸部叩诊实音最明显处。 积液较多时--肩胛下角线、腋后线7-8肋间、 腋中线6-7肋间、腋前线5-6肋间。 小量积液或包裹性积液--根据超声检查所见决定 穿刺部位。 仰卧位--腋中线5-6肋间。 3.标记穿刺点： 穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。 第 一 部 分 操作步骤 4.消毒： 每次用2根碘酒(或碘伏、安尔碘)棉签(或1个碘酒棉球)，以穿刺点为中心由内向外依次消毒，范围直径l5cm，共消毒3次。如果用碘酒消毒，再以2根酒精棉签(或1个酒精棉球)脱碘,共3次。半打开胸穿包。 5.戴无菌手套： 手套内为有菌区域，手套外表面为 无菌区域。 6.铺巾、检查器械： 全部打开胸穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺包内 器械，注意穿刺针是否通畅，用血管钳夹闭与穿刺针 相连接的硅胶管，检查穿刺针是否完好、硅胶管有无 漏气。铺盖消毒孔巾。 第 一 部 分 操作步骤 7.局部麻醉： 为不损伤肋间动、静脉及神经，浸润麻醉须选择穿刺部位所在肋间隙的 下一肋骨上缘推进。以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排尽气泡(可 告知患者即将注射麻药，不要紧张)，在定位点（下一肋骨上缘）皮下注 射一0.5×0.5cm皮丘（皮下出现橘皮样改变，毛孔扩大明显）。再垂直 胸壁进针，自皮下至胸膜壁层进行局部麻醉，边进针边回抽无血液后方 可推注麻药，直至抽出液体后退针并估算进针深度。 第 一 部 分 操作步骤 8.穿刺： 右手握持穿刺针（无菌纱布包裹），将三通活栓转到与胸腔关闭处（或用血管钳夹闭硅胶管），将穿刺针尖斜面向上。 以左手食指、中指固定并绷紧穿刺部位的皮肤(此时告知患者穿刺过程中不要讲话和咳嗽，有不适即摇手示意)，右手持针经穿刺部位所在肋间隙的下一肋骨上缘沿麻醉针进针路线垂直缓慢将穿刺针刺入胸壁，当针锋阻力突然消失时，