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外科病人体液失调的处理 重庆医科大学附属第一医院 王子卫 3、临床表现： 　　轻度代酸－－原发疾病的症状 　　重症病人－－疲乏、感觉迟钝、呼吸深快、面颊潮红、心率加快、血压偏低、心率不齐、休克。 4、诊断： 　　①有严重腹泻、肠瘘或休克病史 　　②有深而快的呼吸，40~50次/分 　　③血气分析：pH及HCO3ˉ↓↓ 　　④代偿期： pH、HCO3ˉ及PaCO2↓ 4、治疗原则： 　　①尽快去除原发诱因 　　②轻症者，补液纠正缺水，无须补碱性液体 　　　　肺通气加快　　　CO2排出↑ 　　　　肾排H+ 保Na+及HCO3ˉ 　　　乳酸、酮体 　　　　　　NaHCO3 肝脏组织灌注改善 　　③重症患者（＜10mool/L）：补充碳酸氢钠 　　　需要的HCO3ˉ量＝（HCO3ˉ正常值－HCO3ˉ测得值） x 体重（kg) x 0.4　　半量补充。 　　例：中年男性，60kg，HCO3ˉ　10mmol/L 　　需要量＝（25－10）x 60 x 0.4＝360mmol 　　补充180mmol（2~4小时输入） 　　5%NaHCO3 100ml含Na+及HCO3ˉ各60mmol 　　④边治疗边观察，逐步纠正酸中毒。 　　⑤避免全量快速纠正pH，大量K+进入细胞内，低钾血症。 　　⑥Ca++↓↓需适当补充。 （二）代谢性碱中毒(metabolic alkalosis) 　　　体内HCO3ˉ增多或H+、Clˉ丢失过多，可引起代谢性碱中毒。也是外科病人的常见问题。 　　1、病因： 　　　①酸性胃液丧失过多：常见原因。大量呕吐、长期胃肠减压，H+、CLˉ丢失，肠液中HCO3ˉ重吸收入血 　　　②碱性物质摄入过多：林格氏乳酸盐溶液输入及大量输血可造成医源性代谢性碱中毒。枸橼酸及乳酸盐　　　HCO3ˉ。 ③低钾血症： 　　　　　　3个K+ 2个Na+ 1个H+ ④低血容量：细胞外液↓　　　醛固酮↑　　　肾远曲小管　　　Na+、HCO3ˉ吸收　　　　碱中毒 细胞内 细胞外 酸 碱 H+、K+排泄　　　　低钾、反常性酸性尿 　　2、病理生理 ： 　　　　H+浓度↓　　　呼吸中枢抑制　　　呼吸浅慢　　　CO2排出↓　　　PaCO2升高 　　　　肾小管碳酸酐酶活性↓　　　H+分泌↓、NH3生成↓　　　HCO3ˉ　再吸收↓ 　　代碱　　　氧合离解曲线左移　　　组织缺氧 3、临床表现： 　　　一般症状：呼吸浅慢 　　　精神症状：嗜睡、谵妄、精神错乱 　　　严重者：昏迷 　　　可有低钾及缺水表现 4、诊断依据： 　　 ①有碱中毒的病史及临床表现； ②血中K+、Cl ˉ减少，离子化Ca++减少； ③ 血气分析，PH↑升高，HCO 3ˉ 增加。 5、治疗原则： 　　①积极治疗原发病 　　②轻症（低氯性碱中毒）－－输入等渗盐水 　　③中度（低氯低钾碱中毒）－－同时补钾（见尿） 　　④补充盐酸精氨酸，补充Clˉ、中和HCO3ˉ　 　　⑤重症(pH7.65)：补充稀释的盐酸溶液 　　　补酸量＝（实测HCO3ˉ－正常HCO3ˉ）x 体重(kg) x 0.4 　　　例：男性，60kg，血浆HCO3ˉ为45mmol/L 　　　　（45－25）x 60 x 0.4＝480mmol 　　　补充半量：240mmol 　　　方法：1mol/L盐酸150ml溶入生理盐水1000ml（浓度为0.15mol/L），经中心静脉导管缓慢滴入（25ml~50ml/h)。 （三）呼吸性酸中毒(respiratory acidosis) 　　　　肺泡通气功能减弱，不能充分排出组织代谢产物CO2，使PCO2增高，引起高碳酸血症。 　　1、病因： 　　　①通气不足：麻醉过深、支气管痉挛、急性肺水肿、气胸、呼吸机使用不当。急性、暂时性高碳酸血症 　　　②换气功能障碍：肺组织广泛纤维化、严重肺气肿等。慢性持续性高碳酸血症 2、病理生理： 　　CO2潴留　　　H2CO3↑＋Na2HPO4　　　　NaHCO3+NaH2PO4　　　尿排出H＋ Na+ 、HCO3ˉ↑ 肾小管碳酸酐酶活性↑　　　H＋　　　Na+交换 H＋与NH3　　　　NH4　　　　H＋排出↑ 　　 H2CO3↑　　　细胞内钾与细胞外氢、钠交换 3、临床表现： 　　轻度　　　气促、紫绀、头痛、胸闷 　　中度　　　血压下降、谵妄、昏迷 　　重度　　　脑水肿、脑疝、呼吸骤停 4、诊断： 　 ①呼吸功能受损病史，