[临床医学]大疱性类天疱疮.pptVIP

大疱性类天疱疮 天津医科大学宝坻临床学院皮肤科 郑宝勇 前 言 大疱性类天疱疮（BP）是好发于老年人的自身免疫性慢性大疱性皮肤病 特点是皮肤上出现紧张性水疱或大疱，组织病理为表皮下水疱，血清中和基底膜处存在IgG型的抗基底膜带抗体 病因与发病机理 一．大疱性类天疱疮抗原（BPAg） ：位于表皮基底细胞，是基底膜带透明层半桥粒的结构成分 BPAg1 （BP230）：分子量为230kd，是位于半桥粒斑块内的胞内蛋白 BPAg2 （BP180）：分子量为180kd，是跨膜蛋白，胞内部分位于半桥粒的斑块内，胞外部分位于基底膜带内 二．大疱性类天疱疮抗体（抗BPAg抗体，抗基底膜带抗体） 抗BPAg1 （BP230） 抗体 抗BPAg2（ BP180） 抗体 抗BP180氨基端抗体是BP中的致病性抗体，有研究表明BP180抗体滴度与疾病活动度相平行 主要是IgG型 三．表皮下水疱形成 该抗体与半桥粒处BPAg结合，激活补体的经典途径，对表皮基底细胞层透明层间的连接起损伤作用，形成裂隙或表皮下大疱 由此可见，BP的皮肤损害是由抗基底细胞膜带抗体与相应抗原结合后，在补体、各种细胞，如肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、多种细胞因子等炎症介质的共同作用下发生的 临床表现 好发于老年人，无性别差异 好发于胸腹部和四肢近端，也可遍布全身 典型损害为外观正常的皮肤或红斑的基础上发生紧张性水疱或大疱。疱液清亮，少数可呈血性，疱不易破，即使破裂后糜烂面也易愈合，尼氏征阴性 口腔粘膜损害的发生率显著低于天疱疮，即使发生也较轻微 自觉瘙痒 实验室检查 组织病理： 表皮下水疱，疱顶表皮细胞扁平，排列紧密，无棘细胞松解。水疱内为纤维素构成的网架，含嗜酸性粒细胞和淋巴细胞。真皮内有以嗜酸性粒细胞为主的炎症细胞浸润。 免疫病理 ： 直接免疫荧光检查（DIF）：90％以上可见IgG和C3在基底膜带呈线状沉积，其中C3较IgG的阳性率高 偶尔可见IgM和IgA Bullous pemphigid with confluent positivity for IgG and c3 in the basement membrane: Bullous pemphigoid, FITC 10x  间接免疫荧光（ IIF）： 70％以上的BP患者血清中检测到抗BPAg抗体 其它实验室检查: 50％的BP患者有外周血嗜酸性粒细胞升高和IgE水平升高 活动期血沉可增快，在反复发作的病程长的患者中还可出现贫血、低蛋白血症等 诊断与鉴别诊断 与表皮内水疱病---天疱疮的鉴别： 天疱疮发病年龄低于BP，中年人居多 为松弛性水疱、大疱，壁薄易破，多显露为 糜烂面，尼氏征阳性，无瘙痒；常伴有粘膜 损害 组织病理为棘细胞松解，表皮内水疱和裂隙；DIF表皮细胞间有IgG和C3沉积；IIF血清中天疱疮抗体阳性或IBT血清中抗体结合分子量为130kd和/或160kd等 与同为表皮下水疱的其它自身免疫性大疱病的鉴别： 如疱疹样皮炎、获得性大疱性表皮松解症、瘢痕性类天疱疮、妊娠疱疹、线状IgA大疱性皮病 治 疗 一．一般治疗 加强支持疗法，给予富于营养的易消化饮食 适量补充血浆或白蛋白 防止发生水、电解质失衡与酸碱平衡紊乱 二．局部治疗 对过大（2cm）的大疱可用针筒将疱液抽出，否则张力过大且难以自行吸收 如有糜烂面或粘膜损害出现其处理方法可参考天疱疮的治疗 三．系统治疗 （一）．系统应用糖皮质激素 40多年来一直作为治疗BP的主要方法 轻度： 20个水疱，粘膜1～2小片 中度： 20～40个水疱，粘膜3～5小片 重度：40个水疱，粘膜5小片 轻症：泼尼松 0.5mg/kg.d 中症：泼尼松 0.5mg ~1.2mg/kg.d 重症：泼尼松 1.2mg ~ 2mg/kg.d 减量时间和方法： 在无水疱新发，糜烂面愈合后再减量，每2周减一次，每次减总量10％。越到最后越要减慢一些，最后减到维持量 （二）免疫抑制剂  包括硫唑嘌呤、环磷酰胺、麦考酚酯、来氟米特等，（参考天疱疮的治疗） （三）四环素类药物与烟酰胺并用（TNAT） 作用机制： （1）抑制白细胞游走，稳定肥大细胞 （2）增强表皮与真皮之间的黏着力 （3）抑制胶原酶的活性 （4）抑制磷酸二酯酶的作用 （5）抗组胺、抗炎 （6）抑制溶酶体酶的分泌等 方法：四环素1000~1500mg/d + 烟酰胺 600~