昏迷诊断和鉴别诊断PPT.ppt

查体—神经系统检查 二、运动系统： 自发运动 姿势 不自主运动：肌阵挛、扑翼样震颤、 癫痫 瘫痪：眼睑闭合速度 鼓帆征 坠落试验 痛刺激：压眶、甲床 足外旋、屈双膝双足立于床面 腱反射、肌张力、病理反射是否 对称 查体—神经系统检查 三、反射--脑干反射 1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起同侧瞳孔散大：消失而其他反射存在提示间脑受损。 2．额眼轮匝肌反射：用手指向外上方牵拉受检者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼；消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。 3．眼头反射：阳性提示间脑损害； 4．瞳孔对光反射：消失提示中脑平面受损； 5．角膜反射：刺激双侧角膜，有无瞬目反射；消失提示脑桥上段受损 6．下颌反射：消失提示脑桥上段受损； 7. 眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射对侧。存在提示中脑、桥脑功能保存，消失提示桥脑下段受累； 8．眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减慢，延髓受损反射消失。 9.掌颏反射：皮质或皮质下病损出现。 10.角膜下颌反射：出现提示间脑或中脑损害 四、反射 深浅反射、病理反射 五、感觉：肢体运动、痛苦表情 六、脑膜刺激征 辅助检查 脑电图：癫痫、半球损害、脑炎、脑死亡 腰穿：颅压、感染、出血 CT或磁共振：出血、梗塞、肿瘤、脓肿、寄生虫 对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检查。 定位：皮质—皮质下受损 醒状昏迷或昏迷 瞳孔大小正常，光反射存在，睫脊反射存在 玩偶征阴性或阳性，眼前庭反射存在 呼吸正常或潮式呼吸、过度换气后暂停、叹息样呼吸 去皮质状态 定位：间脑受损 昏睡或昏迷 瞳孔缩小，光反射存在 玩偶征阳性，睫脊反射消失 潮式呼吸 去皮质状态或肢体回缩逃避 定位：中脑受损 昏迷 瞳孔中度扩大，光反射消失 玩偶征阴性，眼前庭反射存在 中枢神经元过度换气或潮式呼吸 去脑强直 定位：脑桥受损 昏迷 针尖样瞳孔 眼前庭反射消失，角膜反射消失 长吸气呼吸、丛集样呼吸 四肢驰缓或伸展 定位：延髓受损 意识清楚 瞳孔缩小，光反射存在 共济失调式呼吸或呼吸骤停 驰缓性瘫痪 深昏迷 瞳孔扩大、光反射消失 所有脑干反射消失 共济失调式呼吸或呼吸骤停 驰缓性瘫痪 定性：幕上（supratentorial）病变 大脑局灶体征或颅高压症状在前，昏迷在后。 有间脑或中脑受压的表现。 脑干功能障碍由上而下進行： 间脑? 中脑? 桥脑? 延脑 运动功能障碍两侧不对称 Neurologic signs in coma with downward transtentorial herniation 定性：幕下病变 突发昏迷，或昏迷前先有脑干或小脑定位体征 昏迷发生時，伴随(或先有)局部性之脑干功能障碍(brainstem signs) 通常有颅神经损害 常常在早期即出现呼吸节律改变– hyperventilation,apneustic,ataxic 定性：颅内弥漫性病变 昏迷前有两半球或全脑受损体征 昏迷时有大脑严重受损或上脑干受压的表现，无颅外脏器衰竭、感染及中毒的依据。 CT、CSF、EEG异常。 定性：中毒性/代謝性脑病 代谢性脑病是指继发于体内各器官功能衰竭及全身性代谢紊乱（氧、糖，水电解质，酶代谢失常）引起脑的代谢障碍所致的一种脑部疾病。 中毒性脑病：体外各种中毒因素作用于中枢神经系统，致不同程度的脑功能障碍。感染中毒性脑病和毒物中毒性脑病。 定性：中毒性/代谢性脑病(Diffuse/Metabolic Encephalopathy 意识模糊、谵妄或浅昏迷为最早出現之症狀 常有不自主运动：扑翼样震颤 , 肌阵挛, 癫痫 etc. 运动系统症状通常为对称性 常发生过度换气（hyperventilation）, Cheyne-Stokes respiration 或换气不足（hypoventilation）现象、酸-碱不平衡 即使在昏迷状态或脑干其他反射消失的情况下，兩眼瞳孔缩小对光反应正常 三有：颅外脏器功能衰竭、全身性疾病、药物过量史或依据；昏迷前有谵妄、扑翼样震颤或肌阵挛；昏迷时有对光反射及眼前庭反射 三无：无脑膜刺激征；无偏瘫或交叉性感觉障碍，多无运动障碍；CT、CSF无异常发现。 心因性（Psychogenic