第三十三章 急性化脓性腹膜炎PPT.ppt

急性化脓性腹膜炎; 解剖生理概要 腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏 层腹膜两部分。壁层腹膜贴附于腹壁、 横膈脏面和盆壁的内面；脏层腹膜覆盖 于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏层 腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹 后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几 个韧带。 ;腹 膜 解剖概要;腹膜解剖概要; 腹膜腔是壁层腹膜和脏脏腹膜之间 的潜在间隙，男性是密闭的，女性的腹 膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相 通。 腹膜腔是人体最大的体腔。在正常 情况下，腹腔内有75~100ml黄色澄清液 体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容 纳数升液体或气体。腹膜腔分为大、小腹 腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔 相通。 ;腹膜解剖概要; 脏层腹膜受自主神经支配，来自交 感神经和迷走神经末梢，对牵引、胃肠 腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为 敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多 感觉局限于脐周、腹中部；重刺激时常 可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。 ; 腹膜的表面是一层排列规则的扁平 间皮细胞。深面依次为基底膜、浆膜下 层，含有血管丰富的结缔组织、脂肪细 胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。 腹膜有很多皱襞，其面积几乎与全 身的皮肤面积相等，1.7~2 m2。腹膜是 双向的半透性膜，水、电解质、尿素及 一些小分子能透过腹膜。 具有渗出、吞 噬、修复、吸收的功能。;第一节急性弥漫性腹膜炎; 概念： 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜 的炎症。 腹膜炎按发病机制可分为原发性和继发性两类； 腹膜炎按累及的范围可分为弥漫性和局限性两类。 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。 ; 急性局限性腹膜炎; 急性弥漫性腹膜炎; 一、病因 1. 继发性腹膜炎 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹 膜炎。 引起腹膜炎最常见的原因是腹腔内 器官穿孔、腹壁或内脏破裂其次是腹内 脏器炎症扩散其他如腹部手术中污染腹 腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口瘘，腹 前、后壁的严重感染也均可引起腹膜炎。 ;肝脏外伤;肝脏外伤;外伤肝破裂;外伤肝破裂;脾 外 伤 破 裂;坏疽性胆囊炎; 胃十二指肠溃疡穿孔 ;膈下游离气体;出血坏死性胰腺炎;肠坏死穿孔;化脓穿孔性阑尾炎;胃肠吻合口破裂;胆 总 管 空 肠 吻 合 术 吻 合 口 瘘;女性生殖器官疾病; 引起腹膜炎的细菌主要是胃肠 道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌 最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链 球菌、变形杆菌等。一般都是混合 性感染，故毒性剧烈。 ; 2．原发性腹膜炎 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发 性病灶。 细菌进入腹腔的途径一般为：①血 行播散；②上行性感染；③直接扩散； ④透壁性感染。 原发性腹膜炎感染范围大，脓液的 性质与细菌的种类有关。常见的溶血性 链球菌的脓液稀簿，无臭气。 ; 二、病理生理 腹腔内进入细菌或胃肠内容物后， 机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并 失去原有的光泽。 接着产生大量清晰的浆液性渗出液 以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬 细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细 菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊 而成为脓液。 ; 腹膜炎的结局 腹膜炎的结局依赖两方面：一方面 是病人全身的和腹膜局部的防御能力， 另一方面是污染细菌的性质、数量和时 间。 ; 在病程后期，腹腔内细胞因子具有 损害器官的作用。除了细菌因素以外， 这些毒性介质不清除，其终末介质，将 阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，造 成多器官衰竭和死亡。 另外，大量液体，引起脱水和电解 质紊乱，腹胀影响心肺功能，加重休克 而导致死亡。 ;; 抗病能力强者，可使病菌毒力减 弱，病变损害轻的能与邻近的肠管和 其他脏器及移过来的大网膜发生粘连 成为局限性腹膜炎，渗出物逐渐吸收 自行修复而痊愈，也可形成局限性脓 肿。 腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同 程度的粘连，甚至形成粘连性肠梗阻 ;临床表现 ;腹 痛; 恶心、呕吐：;体温、脉搏：;感染中毒症状：;腹部体征：;腹部体征：;腹部体征：;辅助检查：;辅助检查：;辅助检查：;诊断性腹腔穿刺; 病因与穿刺液表现 ; 诊断与鉴别诊断 1．诊断 根据病史及典型体征，白细胞计数 及分类，腹部X线检查、B超检查或CT 检查等，腹膜炎的诊断一般比较容易。 但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛、 呕吐，出现明显的腹部体征时，要综合 分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎