老年人血管迷走性晕厥的研究进展PPT.pptxVIP

老年人血管迷走性晕厥的研究进展丰县人民医院心内科 罗群概念 晕厥是由于一过性全脑组织缺血导致的短意识丧失，常伴有自主肌张力丧失。 具有发作迅速、短暂、自限性且能够完全恢复的特点…。 各年龄阶段中最常见的晕厥类型是神经介导性晕厥…，包括血管迷走性晕厥(vasovagalsyncope，VVS)，颈动脉窦过敏综合征和情景性晕厥，其中VVS最常见，发生率达40％一、流行病学VVS存在两个年龄高峰，分别是20—29岁(占9％)和70～79岁(占23．3％)老年人的发病率近年轻人的3倍。Framingham研究显示，社区老年人晕厥发生率为6．2／1000人年，80岁以上为19．5／1 000人年，其中21．2％为VVS，36．6％为不明原因晕厥。由于缺乏系统的检查，且许多老年人对意识丧失有遗忘现象，故目前流行病学资料都低估了老年人VVS的发生率。虽然VVS在老年人中的发病情况尚未十分清楚，但相关资料证实有逐渐增多的趋势。二、发病机制VVS的发病机制是各种因素造成静脉池过度淤血，回心血量明显减少，使交感神经兴奋性增高，激发Bezold-Jarisch反射，导致外周血管扩张、血压下降和心率减慢，大脑骤然缺血从而导致先兆晕厥或晕厥。但目前对VVS发病机制的研究主要来自于年轻人，对解释老年人晕厥仍存在一定的局限性。《北京大学学报（医学版）》上的一项研究表明，不明原因晕厥儿童的心率变异性（HRV）中的ULF、LF和HF可作为直立倾斜试验（HUT）诊断自主神经介导性晕厥的预测指标，具有较好的灵敏度和特异度。纳入了49例不明原因晕厥儿童行HUT诊断及动态心电图监测，分析HUT阳性患儿与阴性患儿HRV的差异，以及HRV对不明原因晕厥患儿的诊断价值。结果显示，49例不明原因晕厥患儿经HUT诊断后，65%诊断明确，HUT的诊断阳性率为65%。HUT阳性组的SDNNi、rMSSD、TP、ULF、VLF、LF及HF均明显高于HUT阴性组。HUT阳性组的SDNN、pNN50以及三角指数与HUT阴性组相比无明显差异。老年人多合并体位性低血压、颈动脉窦过敏综合征等疾病且临床用药复杂，如利尿剂、血管扩张剂，这些因素均增加了老年人晕厥病因的不确定性在首次评估老年晕厥患者时应注意鉴别三、临床特点长时间站立，体位改变和环境闷热是VVS的常见诱因，但在老年患者中却很少见。VVS典型的前驱症状常表现为面色苍白、出冷汗、恶心、上腹部不适、心慌、头晕、视物模糊等，但老年患者晕厥前兆持续时间往往较短甚至不出现。研究发现，倾斜试验阳性的老年患者很少描述出现意识丧失或接近晕厥症状，大多数解释为不明原因的跌倒老年人VVS常合并其他疾病，使其临床表现不典型：体位性低血压导致短暂性脑缺血发作可出现晕厥；合并帕金森病、阿尔茨海默病或痴呆的老年人有50％以上存在血压调节障碍；20％的糖尿病患者存在无症状性自主神经功能失调；服用降压药等药物导致低血压晕厥的现象患者大脑低血流灌注如果持续时间较长，可出现阵挛，四肢僵直或屈曲抽动，类似癫痫发作，称为惊厥样晕厥，易被误诊为癫痫合并颈动脉窦过敏综合征的老年患者清醒后多数有逆行性遗忘，他们不记得自己发生过晕厥，以为是自己不小心跌倒。老年人VVS发作还有可能导致脑梗死或其他意外伤害。四、诊断方法详细的病史、系统的体格检查、卧立位血压测量和标准12导联心电图是评估晕厥患者的基础。病史内容包括起病的诱因、前驱症状、意识丧失的表现、意识恢复时间、既往病史、用药史以及是否存在猝死家族史。老年人VVS常缺乏典型的发病诱因和前驱症状，合并其他疾病且存在遗忘现象，增加了临床诊断的难度，故需做进一步检查HuTT是目前诊断VVS的金标准。HuTT可再现晕厥场景，了解患者晕厥前兆血液动力学改变情况。HuTT硝酸甘油激发试验对诊断老年人VVS具有良好的敏感性、特异性、安全性及耐受性。65岁以上患者HuTT基础试验阳性率远远低于35岁以下患者，而硝酸甘油激发后两者阳性率无明显差异，这可能与老年人VVS大多数为血管抑制型有关。研究报道老年人服用某些药物，如钙离子拮抗剂、利尿剂和硝酸酯类等，可增加HuTT时血压下降的敏感性，使假阳性率增高异丙肾上腺素激发不良反应较多，老年人常合并缺血性心脏病、高血压、心律失常等，不建议老年人使用。静脉推注20mg腺苷能够提高HuTT阳性率，有助于诊断VVS，但目前是否将其作为老年人HuTT常规的激发药物有待进一步研究。老年人心原性晕厥的发生率也有逐年增高的趋势，对于短暂意识丧失的老年患者，在诊断VVS之前必须排除心原性因素。此外，还要排除肺血管疾病、神经系统疾病、血糖和电解质异常等引起的晕厥。最新指南指出：40岁以上晕厥患者建议首先进行颈动脉窦按摩；晕厥与体位变化有关时，应进行卧一立位试验；考虑存在器质性心脏病时，建议行超声心动图检查；怀疑存在心律失常，