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附件循环经济申报表 申请编号： 名称 申报单位 联系电话 总体规划面积（公顷） 时间 年～ 年 使用土地类别 地点 管理机构名称 负责人 职务、职称 联系人 职务、职称 通讯地址 邮政编码 联系电话 传真 电子邮件 概况： （规模及状况、经济效益、土地使用、基础条件、管理制度等） 所在级市意见： （单位公章） 年 月 日 附件材料目录： 1、管理办法及明确循环经济管理机构文件； 2、循环经济统计制度建立情况及证明材料； 3、循环经济评价指标表及评价计算过程和说明； 4、近两年内未发生重大污染事故或重大环境违法事件的相关证明材料； 5、循环经济实施方案及实施情况说明； 6、启动清洁生产工作相关文件及企业实施清洁生产相关证明材料、证书； 7、重点耗能企业完成节能任务相关证明材料； 8、其他相关材料。 填表时间： 年 月 日 注意事项： 1、申请书应采用钢笔填写或打印的形式，要求简明、扼要、准确； 2、申请书用A4纸双面打印，一式三份，附件按附件材料目录顺序标明顺序号； 3、名称应规范； 4、土地使用类别应填写属国务院、省政府批准的开发区、工业园区、高新技术产业开发区的名称或填写属土地利用总体规划确定的建设用地； 5、申请编号由填写。附件循环经济申报表 申请编号： 名称 申报单位 联系电话 总体规划面积（公顷） 开发时间 年～ 年 使用土地类别 地点 管理机构名称 负责人 职务、职称 联系人 职务、职称 通讯地址 邮政编码 联系电话 传真 电子邮件 概况： （规模、企业数量及状况、经济效益、土地使用、基础条件、管理制度等） 所在级市意见： （单位公章） 负责人（签名）： 年 月 日 附件材料目录： 1、管理办法及明确循环经济管理机构文件； 2、内循环经济统计制度建立情况及证明材料； 3、循环经济评价指标表及评价计算过程和说明； 4、近两年内未发生重大污染事故或重大环境违法事件的相关证明材料； 5、循环经济实施方案及实施情况说明； 6、启动清洁生产工作相关文件及企业实施清洁生产相关证明材料、证书； 7、内重点耗能企业完成节能任务相关证明材料； 8、其他相关材料。 填表时间： 年 月 日 注意事项： 1、申请书应采用钢笔填写或打印的形式，要求简明、扼要、准确； 2、申请书用A4纸双面打印，一式三份，附件按附件材料目录顺序标明顺序号； 3、名称应规范，申报单位是指所在地的级市循环经济主管部门； 4、土地使用类别应填写属国务院、省政府批准的开发区、工业园区、高新技术产业开发区的名称或填写属土地利用总体规划确定的建设用地； 5、申请编号由填写。 2