[医药卫生]内科学-循环系统-心衰.pptVIP

《内 科 学》循 环 系 统 第 二 章 上海中医药大学附属普陀医院 施 佳 副主任医师 前 言 心力衰竭（心衰）是各种心脏病的终 末表现，它严重地威胁人们的生命。长期 以来，心衰的防治一直是医学科学研究的 热点 ● 心力衰竭(心衰) ---- 心脏舒缩功能障碍或负荷过重引起静脉系统淤血、动脉系统缺血而导致的一系列临床症候群 心衰认识四大转变 1.心衰病因临床谱 2.心衰概念与机理 3.心衰治疗和预防 4.诱因与背景因素 第一节 慢性心力衰竭 基本病因 心脏前、后负荷的命名 (二)负荷过重 1. 压力负荷(后负荷)过重 射血阻力增加①左心室后负荷过重： 高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、急性肾炎②右心室后负荷过重： 二尖瓣狭窄所致肺动脉高压、肺气肿、 肺源性心脏病、肺动脉瓣狭窄等 2. 容量负荷(前负荷)过重 回心血量多、充盈过度①瓣膜返流性疾病： 二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全， 三尖瓣关闭不全等②心内外分流性疾病： 房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等③全身性血容量增多： 甲亢、慢性贫血、维生素B1缺乏等疾患 二、诱因 6. 治疗不当 洋地黄用量不足或过量，利尿过度等 三、发病机制 慢性代偿调节机制 四个方面： 2. 增强心肌收缩力、心率 3. 心肌肥厚以减小心室壁张力和改善心肌收缩力 4. 增加周围组织对氧的提取能力 以提高单位心排血量的供氧能力 导致动、静脉内氧含量差加大 ★ 【临床表现】 重视：早期症状、心衰体征 做到：早期诊断、及时治疗 目的：改善预后，延长生命 一、左心衰竭  表现：肺循环淤血、肺水肿 脑、肾等重要器官供血不足 病因：高血压性心脏病、冠心病 主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全等 (2)端坐呼吸 重要症状 间质性肺水肿 卧位后 1~2分钟内发生，抬高胸部/端坐后减轻 机制--重力使15%血容量下移，减轻肺淤血 膈肌下降，使肺活量增加 阵发夜间呼吸困难常合并支气管痉挛 小气道粘膜淤血，通气困难，增加呼吸作功 缓解需要30分钟或更长端坐呼吸，坐床边两腿下垂，立即缓解 (4)急性肺水肿 左心衰竭最严重类型(后述) 2.咳嗽、咯痰和咯血 体力活动或夜间平卧时加重 浆液性痰、白色泡沫状、有时带血 肺水肿：粉红色泡沫状痰 二、右心衰竭  表现：体静脉系统淤血 静脉压升高全身水肿 病因：肺心病、先心病 左心衰后期(全心衰) 二尖瓣狭窄(“左房”衰竭→右心衰) (二)体征1. 颈静脉充盈----最早出现 30°斜卧位时/坐位时，锁骨上方充盈的颈外 3. 水肿----重要体征 肢体下垂部位：脚踝内侧、胫骨前 仰卧腰骶部明显  严重者全身水肿、阴囊水肿 胸水---以右侧为多见，偶见双侧 腹水---心衰晚期表现 心源性肝硬化---质地变硬，常伴黄疸 肝功能损害，腹水顽固难消 4. 紫绀 较左心衰显著，呼吸困难相对较轻 周围性：肢体下垂部位 / 身体周围部位： 四肢指(趾)端，面颊及耳垂处 局部温度低，按摩 / 加温可使紫绀消失 机制：动脉系统供血不足，静脉系统淤血 而血流缓慢，组织摄氧率增高 静脉血还原血红蛋白增多 5. 心脏体征  原有心脏病体征(病理性杂音) 心率增快 舒张期奔马律---胸骨左缘第3~4肋间 三尖瓣收缩期吹风样杂音 ---右室扩大致三尖瓣相对性关闭不全 ★ 【诊断和鉴别诊断】一、诊断 1. 根据原发病表现 + 呼吸困难、心源性水肿 2. 同时考虑心衰临床类型、程度，早期诊断 2.舒张性心力衰竭  原发病：高血压病、肥厚型及限制型心肌病 各种原因引起心肌纤维化 临床特点： 心房扩大，舒张早期心室充