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危险化学品企业 安全验收评价资料提供表 单位名称（盖章）： 建 设项 目： 法定代表人： 项目经办人： 联 系电 话： 填 报日 期： 年 月 日 安全评价提供资料真实性确认书 我单位承诺，在评价过程中向临沂恒泰安全评价技术中心提供的文件和资料（见附件）均正确、完整、有效，并对所提供的文件资料的真实性负责，否则由此产生的评价失误和评价工作延期的责任由我单位承担。 单位盖章： 年 月 日 安全验收评价需提供文件资料 1、企业法人营业执照 2、土地使用证明文件（建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设项目选址意见书、国有土地使用证） 3、地理位置图、区域位置图、总平面布置图、工艺流程图、爆炸区域划分图 4、设立安全评价报告、安全设施设计专篇及相关附图 5、总平面布置图、土建、工艺、设备、电气、仪表、给排水、可燃有毒气体报警仪配置、防雷防静电、淋洗器洗眼器、爆炸区域划分图等的施工图（加盖竣工章）或竣工图（应与实际相符） 6、设计单位（施工图设计、特种设备设计、电力等）、施工单位（土建、设备安装、特种设备安装、机电等）、监理单位营业执照及其资质证书及交工报告（施工单位）、监理报告（监理单位）、监督报告（质量监督部门）、工程质量竣工验收报告、安全设施交工报告（注：各设计、施工、监理单位资质应满足本项目要求） 7、建筑工程消防设计评价报告、电气检测报告及消防竣工验收合格意见书 8、防雷设施检测报告 9、特种设备（锅炉、压力容器、压力管道、起重机械、电梯、气瓶等）检测报告及登记使用证、安全附件（安全阀、压力表、可燃有毒气体报警仪等）检测报告 10、作业场所检测报告（接地、危险化学品浓度、有害因素） 11、立项批准文件（建设项目登记备案文件等） 12、危险化学品建设项目安全许可意见书危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书地址：临沂市西楼2211室 电话/传真：0539-8159807电子邮箱：htap2211@163.com 一 1 二 1 三 办公室、后勤 小计 合计 主要负责人及安全管理人员培训情况一览表 序号 姓名 职务 培训资格类型 学历 发证日期 换证日期 证书编号 特种作业人员（锅炉、电工、电焊工）培训情况一览表 序号 作业种类 持证人 准操项目 证书编号 批准日期 有效日期 表1-3主要经济技术指标表 序号 项目名称 单位 指标 备注 一 生产规模 t/a 1 t/a 2 t/a 二 产品方案 1 t/a 2 t/a 三 年操作日 天 四 运输量 不含包装物 1 运入量 t/a 2 运出量 t/a 五 定员 人 1 生产工人 人 2 技术及管理人员 人 六 项目总投资 万元 万元 万元 2 建设期利息 万元 3 流动资金 万元 其中：铺底流动资金 万元 七 投资回收期 1 项目投资回收期（所得税前） 年 2 项目投资回收期（所得税后） 年 八 安全投入 万元 二、安全管理 1、2、安全生产责任制、安全生产管理制度和安全生产技术操作规程。 职业卫生管理制度；仓库、罐区安全管理制度； 安全生产会议管理制度；剧毒化学品安全管理制度; 安全生产奖惩管理制度；防火、防爆、防尘、防毒管理制度；消防管理制度；禁火、禁烟管理制度；特种作业人员管理制度。 （2）安全生产技术操作规程主要包括： 每个产品生产的安全技术规程； 各生产岗位的安全操作法，包括开停车、出料、包装、倒换、转换、装卸、运载以及紧急事故处理等操作； 生产设备、装置的安全检修规程； 各通用工种的安全操作规程，如管、钳、铆、锻、焊、木、铸、电工、运输工等等； 其他作业的安全规程，如：锅炉、压力容器安全管理规程；气瓶、液化气体气瓶、溶解乙炔气瓶等充装、使用和储运的安全技术规程；易燃液体装卸罐安全操作规程；铁路槽车、汽车槽车、槽船运输安全技术规程。3、事故应急救援预案及演习计划、记录（相关图像资料，打印件或照片）1、1、 2 3