[医药卫生]新护理文书书写规范.ppt

* 临床护理文书书写与管理相关制度 护理查房制度 护理业务查房： ☆护理查房的目的： 1、解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力 ，保持护理工作的连续性 临床护理文书书写与管理相关制度 护理业务查房 2、通过护理查房建立临床教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术 3、护理查房也是建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程 临床护理文书书写与管理相关制度 护理业务查房 ☆具体方法和步骤 1、科护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房 2、初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报 临床护理文书书写与管理相关制度 护理业务查房 ☆具体方法和步骤 3、上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单（P50）”中，并注明“护士长查房”、高级责任护士×××查房“等，并根据上级护士查房时的要求实施护理 临床护理文书书写与管理相关制度 护理业务查房 ☆具体方法和步骤 4、查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请 临床护理文书书写与管理相关制度 护理业务查房 ☆具体方法和步骤 5、查房后上级护士的要求书写在“护嘱执行单”（P367）上，班班落实。 临床护理文书书写与管理相关制度 医嘱护嘱执行制度（P11-12） 医嘱执行制度： （1）（2）略。。。 （3）医生开医嘱后，电脑班负责录入（新规范要求护士不得代录入医嘱）并打印执行单，交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名 临床护理文书书写与管理相关制度 医嘱护嘱执行制度 医嘱执行制度： （4）在执行医嘱过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度 （5）略。。。 临床护理文书书写与管理相关制度 医嘱护嘱执行制度（P365） 医嘱执行制度（P365）： （6）病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长或护士长的参与下统一总核对一次。对天无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。 （7）略。。。 临床护理文书书写与管理相关制度 护嘱执行制度（P367） 1、护嘱是由高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。 是促进、维持和恢复患者身 心健康所需要采取的 护理行为。 临床护理文书书写与管理相关制度 护嘱执行制度 2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。 护嘱执行制度 3、护嘱同高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在”护嘱执行单“上签全名。 护嘱执行制度 4、由上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或高级责任护士，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。 护嘱执行制度 5、护嘱要与世隔绝医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱 护嘱执行制度 6、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。 手术患者查对制度 1、手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。交接时，根据“术前准备单（P315）”查对患者术前准备落实情况。包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识， 手术患者查对制度 术前用药、输血前8项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（CT、X光片等）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 手术患者查对制度 2、手术人员（手术医生、麻醉师和手术护士）在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，根据“手术安全核对单（P317）”，执行最后核对程序后，方可实施麻醉、手术。 输血查对制度 依据卫生部《临床输血技术规范》要求，制定“输血安全护理单（P141）” 输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施 护理交接班制度 第1、2、3、4、5、6、7、8、9条（略。。。） 10、责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”（P374） 各类护理文书表格及书写要求 首次护理记录单(P27)： 是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录 内容