[基础医学]第十一章 肝性脑病.pptVIP

肝 性 脑 病 hepatic encephalopathy 云南医专病理 教研室 课时目标: 说出肝性脑病的概念。 列出肝性脑病的原因及诱因。 简述肝性脑病的主要发生机制。 概念：是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷。这种继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。 肝性脑病的病因和分类 一、病因： 以晚期肝硬化最常见。 二、分 类 （一）根据原因不同分 1．内源性肝性脑病：肝细胞广泛坏死发展而来，毒性物质未能解毒即进入体循环。 2．外源性肝性脑病：门脉高压症发展而来，门—体静脉分流，有肠道吸收的毒性物质饶过肝即进入体循环。 （二）根据发生速度分 1．急性 2．慢性 （三）临床分期 一期：轻微神经精神症状 二期：上述症状加重 三期：明显精神错乱 四期：意识丧失，进入昏迷 肝性脑病的发生机制 不能被机体有效清除的代谢毒物和通过分流未经肝脏处理的毒性物质，进入体循环导致中枢神经系统的功能紊乱。 病理生理基础：肝功能衰竭和门腔静脉之间侧支循环的建立。 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡 其他毒性物质在肝性脑病发病中的作用 根据：临床上60－80％的肝硬化和 肝性脑病患者可检测到血氨增高，经降血氨治疗后，其肝性脑病的症状明显得到缓解，表明血氨增高对肝性脑病的发生发展起十分重要作用。 一、氨中毒学说 （一）血氨升高的原因 1．氨清除不足 （1）肝功能障碍→肝内酶系统受损→ATP↓→鸟氨酸循环障碍→尿素合成↓→氨清除不足→血氨升高 （2）门—体静脉分流→肠道吸收的氨未经肝清除进入体循环→血氨升高 2．氨生成过多 （1）上消化道出血→血液蛋白质在肠道细菌作用下产氨↑ （2）门静脉回流受阻→肠粘膜淤血水肿，胆汁分泌↓→细菌繁殖→产氨↑ （3）肝硬化→功能性肾衰→氮质血症，尿素弥散到胃肠→分解为氨 （4）肌肉中腺苷酸分解为氨 （二）氨对脑组织的毒性作用 1．干扰脑细胞的能量代谢 2．干扰神经递质间的平衡 3．干扰神经细胞膜的离子转运 1．干扰脑细胞的能量代谢 干扰葡萄糖生物氧化 ①氨抑制丙酮酸脱羧酶的活性，使乙酰CoA生成减少，影响三羧酸循环的正常进行； ②与α-酮戊二酸结合，生成谷氨酸，同时又使还原型辅酶Ⅰ（NADH）转变为NAD+，消耗大量α-酮戊二酸和还原型辅酶Ⅰ（NADH），造成ATP产生不足； ③氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺的过程中又消耗大量的ATP 2．干扰神经递质间的平衡 兴奋性递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少； 抑制性递质（谷氨酰胺、γ－氨基丁酸）增多 3．干扰神经细胞膜的离子转运 干扰神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶的活性，与K+有竞争作用，影响Na+、K+在神经细胞膜上的正常分布，干扰神经传导活动。 二、假性神经递质学说 （一）假性神经递质 脑干网状结构中的神经递质较多，主要去甲肾上腺素和多巴胺，他们在维持脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能上具有重要作用，若其被假性神经递质取代则大脑皮质转入抑制状态。 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇氨 肠内细菌脱羧酶 脑内β羟化酶 酪氨酸 酪胺 羟苯乙醇氨 （二）氨酪酸：抑制性神经递质 生理情况下，外周血中的氨酪酸不能通过血—脑屏障。肝功能衰竭时，肠道分解肠源性氨酪酸能力减弱而使血中氨酪酸增高，通过血—脑屏障，与受体结合发挥抑制作用。 三、血浆氨基酸失衡： 正常情况下，血浆中支链氨基酸(BCAA)（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等）与芳香族氨基酸(AAA)（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等）的比值接近3～3.5，肝功能障碍时，两者比值可降至0.6～1.2。 原因：胰岛素与胰高血糖素的比值下降 →机体（肌肉和肝脏）分解代谢增强 →大量芳香族氨基酸释放入血（肝脏分解能力降低） →血浆芳香族氨基酸含量增高；? 胰岛素增加肌肉和脂肪组织对支链氨基酸的摄取和利用 →血浆中支链氨基酸含量下降。 芳香族氨基酸和支链氨基酸均为电中性氨基酸，两者借助同一种载体通过血脑屏障。当血浆中BCAA/AAA比值下降时，则AAA竞争进入脑组织增多。苯丙氨酸、酪氨酸在脑内经脱羧酶和β－羟化酶的作用下，分别生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，造成脑内这些假性神经递质明显增多，从而干扰正常神经递质的功能。 色氨酸在羟化酶和脱羧酶的作用下，生成大量的5－羟色胺（5-HT）。5-HT使中枢神经系统中重要的抑制性神经递质，能抑制酪氨酸转变为多巴胺；同时5-HT也可作为假性神经递质被肾上腺素能神经元摄取、储存、释放，干扰脑细胞的功能。 肝性脑病的诱因 消化道出血　食管下端和胃底部静脉曲张发生上消化道