中心静脉置管术(二)稿件.pptVIP

中心静脉穿刺术 解剖 中心静脉是距心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉及锁骨下静脉。 并发症 1．感染：皮肤未经严格消毒、无严格无菌操作； 2．心律失常：导管插入过深，其顶端会进入右房或右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常； 3．血管损伤：导管的硬度、导管顶端在血管腔内的位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素。左颈内静脉和颈外静脉内的导管容易引起血管破裂； 4．空气拴塞：导管连接不紧密或导管撤除后造成空气拴塞的主要原因。可让病人左侧卧位，用导管将气泡从右室抽出； 5．血栓形成：仅占3% 血栓的发生率与导管留置的时间有关。（为预防肝素盐水冲管） 穿刺时病人的体位： 体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高。（有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的牵拉下，锁骨下静脉向随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置。 ） 体位 消毒范围 一、锁骨下静脉穿刺技术 穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。      1．锁骨下路      (1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°~25°，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。      (2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针。       (3)操作步骤      ①术野常规消毒、铺巾。      ②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈30~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血(深度与患者的体形有关)。如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。    2．中路     (1)体位：同前路。     (2)穿刺点与迸针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨买和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 3．后路      (1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。      (2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深人，以免损伤颈总动脉。 三、股静脉穿刺术 1．体位  病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。     2．穿刺点选择  穿刺点选在铬前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2~3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5~1.0cm。     3.进针方法  右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°~45。 角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度2~5cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄10°~20°，以确保导丝顺利进入。      4．基本操作  同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。 锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度 教材上说此点是锁骨中点侧方1cm（中点的外侧方尽可能离锁骨远一些），这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，尽可能水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。进针的方向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖所到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后将针尾下压使针心可能保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。