重病症病患营养指南解读.pptVIP

* 重症病人营养指南解读--- 2009 ASPEN/SCCM  李维勤 南京大学医学院 南京军区总医院SICU Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761 背景 在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括：2003加拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西兰指南发展而来 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了307篇相关文献 危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗2－3天以上的，不含临时观察者 由ASPEN与SCCM联合指定 4、应当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级），应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级） 5、血流动力学不稳定时（病人需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级） 注释： 氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血 血压稳定，但乳酸2mmol/L,暂停肠内营养 ?6、对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级） ?7、ICU中可进行经胃或经小肠喂养： 如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对重症病病人进行喂养（C 级） 如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级） 注释： 误吸高风险：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹或需要鼻胃引流的病人 ?二、什么时候开始PN？ ?1、如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级） 对于既往健康且无营养不良表现的重症病病人，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级） 2、如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级） 注释： 与当前我国实践最大的差异！ 3、如果病人计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN，则可在极特殊的情况下进行 PN： 如果病人存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级） 术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级） 4、疗程 ≤5-7天 的 PN 不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程 ≥7天 时才应当开始 PN（B 级） 三、关于肠内营养的剂量 ?1、应当在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标（定义为能量需求）（C 级）能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定，使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确 能量需求的估计 中 国 全 球 25-29 25-29 20-24 20-24 H-B ?2、住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目标热卡，从而发挥 EN 的优点（C 级） ?3、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN（E 级） 对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后，反而可能对病人有害（C 级） ?3、鼓励实施肠内喂养方案，从而增加提供目标热卡的比例（C 级） Austin Hospital Melbourn Australia 4、应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E 级） 床头应抬高至30° - 45°（C 级） 持续输注EN（D 级） 使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级） 可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级） 2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C 级） ?5、染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是用于检测是否误吸的标记物，不应用于ICU（E 级）。? 6、对于肠内管饲并发的腹泻，应当进一步寻找病因（E 级） 五、选择适当的肠内营养制剂 ?1、添加免疫调节剂的肠内营养制剂（添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化剂） 可用于适当的病人人群 (择期大手术，创伤，烧伤，头颈部肿瘤和机械通气重症病人) 慎用于严重全身性感染病人（对于外科ICU病人，A 级）（对于内科ICU病人，B 级）； 不符合使用免疫调节营养制剂标准的病人应使用标准的肠内营养制剂（B 级） 2、急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的病人应使用含有抗炎脂肪（即ω-3鱼油，琉璃苣油）的肠内营养制剂和抗氧化剂（A 级） 3、为使免疫调节营养制剂达到最佳的疗效，至少应达到50-60%的能量需求目标（C 级） 4、如果有腹泻表现，可使用含有可溶性纤维或短肽的营养制剂（E