特殊类型瘘的处理.docVIP

特殊类型肛瘘的处理 克罗恩氏病（Crohn’s Disease，CD） 1938年Penner及Crohn（221）首先发现了CD中的肛周脓肿形成，1959年Morson及Lockhart-Mummery（222）进行了进一步的详细描述。大约1/3的CD病人出现肛瘘，并且可通过遗传学分析进行预测。CD病人发生肛瘘时，常伴肛裂、水肿型皮垫、溃疡、狭窄等其它肛门病变。肛瘘发生可早于其它消化道表现。一般高位肛裂或伴随有严重直肠炎或肛门直肠狭窄时，预后不佳。 评价 常用检查包扩结肠镜及小肠造影。肛瘘情况的检查注意通过指诊，必要时于麻醉下进行。MRI可用于复杂性瘘的病人 治疗 常用治疗包括4部分： 1 急诊治疗：包括脓肿的切开引流。 2 稳定治疗：挂线治疗及内科治疗。 3 根治治疗：TNFа受体阻滞剂或手术治疗，包括瘘切除，皮瓣修补，或者二者结合。 4 直肠切除术：上述治疗失败后进行。 急诊治疗 发现及推荐 CD病人中，化脓性肛周感染需行手术切开引流。（IV级证据，GP级推荐）。 肛周受累的CD病人最常接受的外科治疗为脓肿切开，多需要同时加用广谱抗生素，尤其是伴有败血症病人或糖尿病病人以及免疫缺陷病人。术中肛门内B超检查可能有利于发现脓肿来源，但缺乏明确临床证据。 稳定治疗 发现及推荐 复杂性脓肿可能需要使用松弛的挂线治疗，有时可能进一步需要肛门造口。（IV级证据，GP级推荐）。 稳定治疗是指急性期后避免或减轻脓肿的治疗方式。方法包括在瘘道处放置松弛的挂线。如果肛周病变较重或挂线引流不佳，进一步需要肛门造口。甲硝唑或环丙沙星等抗生素可应用于急性期及稳定期治疗。 根治治疗 发现 TNFа受体阻滞剂在减少瘘管的作用上优于对照组。（I级证据） 推荐 任何根治术都只试用于稳定期病人，仅有少量局部肛周脓肿，并有良好的营养状态。无症状或仅轻微症状的病人无需治疗。（GP级推荐） 内科治疗 免疫抑制剂 免疫抑制剂包括硫唑嘌呤及其代谢物6-巯基嘌呤（6-MP），通过抑制嘌呤代谢，进而影响DNA合成，从而抑制T细胞增殖。Present等人的研究发现，6-MP（1.5mg/kg）可引起31%的瘘管闭合，而对照组仅有6%。其它一些研究证实了硫唑嘌呤有类似的作用。其它免疫抑制剂如甲胺蝶呤、环孢A、霉酚酸酯亦有部分报道有治疗CD中瘘管的作用。 生物制剂 CD病人中，TNFα水平升高。早期Present等人的研究发现，英夫利单抗（5-10mg/kg 3次，d0、d2及d6）可引起46%的瘘管闭合，中位闭合时间为12周，且5mg/kg剂量优于10mg/kg。但是几乎所有闭合病例都有复发。英夫利单抗与人源的单抗合用也有类似效果。目前关于英夫利单抗的研究提示虽然临床有所改善，但是瘘管还会复发。ACCENTII试验提示，长期维持英夫利单抗可能能够获得更好疗效。目前的试验结果证实，生物制剂不能完全治愈CD病人中的肛瘘。 手术治疗 发现 活动性直肠炎是各种术式的肛瘘手术的禁忌症。（IV级证据） 推荐 低位瘘管不伴直肠炎时，内科治疗无效可行瘘管切除治疗。但应告知病人存在慢性损伤修复风险。（GP级证据）复杂性瘘管可以通过挂线治疗减轻，根治性手术治疗应在内科治疗级试验性抗TNFα治疗无效时进行。直肠内或皮下进行性皮瓣治疗可能有效。（GP级证据） 手术方式包括瘘管切除术，包括一期切除或术后进行挂线治疗，皮瓣修复及原位补片。瘘管的位置高低决定了所选择的术式。 瘘管切除术 Morrison等人报道32例病人中30例通过瘘管切除术获得根治。多数根治病例为低位瘘管并无直肠炎。类似的，levien等人47例病人中37例通过瘘管切除术获得了根治或者仅残留轻微症状。Scott等人报导，瘘管切除术和挂线治疗的成功率接近，分别为81%和85%。Platell等人报道了在91%低位瘘管获得根治的CD病人中，75%接受了瘘管切除术。相反的是，在8例高危或复杂性瘘管病人中，仅3例通过挂线治疗获得根治，另有3例需要行结直肠切除术。Fuhrman在低位瘘管病人中也有类似发现。Williams报道的33例瘘管形成的CD病人中，73%在3个月内获得根治，并有26例未出现排便障碍。而在23例应用部分开放及挂线治疗的高位复杂性瘘管病人中，3例最终需要行结直肠切除术。部分研究小组还报道了高位瘘管病人中更不理想的疗效。Nordgren等人发现大肠受累是CD治疗不佳的预后因子，且与瘘管开口的位置无关。上述证据提示，瘘管切开术主要适用于低位且不伴直肠炎的瘘管病人。 徙前式皮瓣治疗 Makowiec等人报道了32例应用直肠徙前式皮瓣治疗的CD病人，其中20例为跨括约肌的瘘管。结果提示治愈率为89%，但其中12例伴肛门阴道楼的病人中的7例（58%）以及20例跨括约肌的病人中的4例在随访中出现复发。Joo等人报道了CD病人中，75%