糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎的诊断思路解读.pptVIP

呼吸改变 呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。 * 神志改变 神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。 * 其他 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。 * 脱水症状 脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15％以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。 * 特殊表现 腹痛（特别是儿童） 低热 白细胞升高 * 实验室检查 * DKA的诊断标准 高血糖（血糖＞13.9mmol/L） 酮症 酸中毒（PH＜7.3， HCO3 —＜15mEq/L） * AP的概念 多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。 临床分类：轻症急性胰腺炎（MAP） 重症急性胰腺炎（SAP） * AP的病因 常见病因： 胆石症（包括胆道微结石） 酗酒 高脂血症 特发性 * AP的病因 少见病因： 代谢性疾病 甲旁亢、高钙血症 手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、 ERCP后 乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻 自身免疫性疾病 SLE、类风湿性关节炎 感染 柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV 药物 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素 其他 胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏症 * AP的临床表现 急性轻症胰腺炎（MAP） 腹痛 多在暴饮暴食后起病 普通解痉药不能缓解 弯腰、坐起前倾可减轻 主诉重而体征轻 恶心、呕吐 发热 黄疸 * AP的临床表现 急性重症胰腺炎(SAP) 腹痛持续、剧烈 弛张高热 低血压与休克 弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻 皮肤瘀斑 多脏器功能损害 * 临床表现 * 重症胰腺炎局部并发症 （一）局部并发症 脓肿 假性囊肿 坏死感染 * 重症胰腺炎并发症 （二）全身并发症 败血症 消化道出血 ARDS 急性肾衰（ARF） 心律失常与心 衰 胰性脑病 糖尿病 凝血异常 血栓形成、DIC 水电解质、酸碱平衡紊乱 MODS * 辅助检查 WBC：10~20*109/L 淀粉酶 脂肪酶：1.5 U（3d后） 血糖: 10.0mmol/L 血钙：2.0mmol/L X线 B超 CT * 血、尿淀粉酶的测定 血淀粉酶（S-Am + p-Am） 6h后升高，48h下降，持续3~5d 正常5倍（Somogyi法） 胰型淀粉酶 与病情无关 尿淀粉酶（Winslow法） 12h后升高，高于血淀粉酶，持续1~2w 腹水淀粉酶 * CT检查 * CT检查 * 诊断 轻型胰腺炎 腹痛、恶心、呕吐、发热 压痛 血 / 尿淀粉酶升高 * 诊断 重症胰腺炎 休克表现 麻痹性肠梗阻 脂肪坏死 消化道出血 腹痛剧烈 腹膜炎体征 Grey-Turner / Cullen征 * 急查肝肾功能、电解质、血气分析、血糖、血酮、尿酮、血淀粉酶、尿淀粉酶有所帮助 当发现血淀粉酶等升高超过正常上限的 3 倍或低于 3 倍但仍怀疑并发胰腺炎时，结合患者的腹痛特点及其他的临床表现，即 DKA 合并腹痛、低血压休克、低钙、多器官功能衰竭、皮下出血、血尿淀粉酶明显增高以及在酮症酸中毒纠正后，仍持续性腹痛，应尽快安排上腹部 CT 平扫，以明确是否有急性胰腺炎。其中，在判断 DKA 并发 AP 或 AP 并发 DKA 时，糖尿病病史是一个切入点，对于首发的 I 型糖尿病酮症酸中毒的患者，应该更为慎重的考虑与鉴别。 * DKA合并AP的治疗 心电监护，密切监测患者呼吸、血压、血氧饱和度的变化，同时要注意神志、体温的变化。 观察尿糖、血气分析、电解质、尿淀粉酶、肝肾功能指标的情况，开始时每 30～60 min 监测血糖变化，准确记录 24 h 出入量。  * DKA合并AP的治疗 小剂量胰岛素：入院时胰岛素剂量为使用 0.15U/（kg·h）加入生理盐水中持续静脉滴注，24 小时后开始对患者进行每 2 h 的血糖监测，当监测到患者血糖低于 14 mmol/L 时，用 500 ml 葡糖糖液加入胰岛素 6～12U 持续静脉滴注，待尿酮转阴后，可过度到平时的治疗。 生长抑素：使用剂量为 5 mg 溶于 1L 生理盐水中，24 h 内缓慢静滴。 * DKA合并AP的治疗 一般轻中度 DKA 合并 AP 患者经上述治疗后，酸中毒随代谢紊乱的纠正而恢复，当血 PH＜7.1 或二氧化碳结