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第4章 护理程序 学习目标 1.解释下列概念：护理程序、护理诊断、预期目标 2.列出护理程序五大步骤及各阶段主要的护理工作 3.说出收集资料的目的、来源、种类、内容及方法 4.正确陈述护理诊断及预期目标 5.在老师指导下，书写一份病人入院护理评估单 护理程序的步骤 评估 -- 护理诊断 -- 计划 -- 实施 -- 评价 收集资料 确定护理诊断 排列诊断顺序 执行计划 衡量护理目标分析整理 确定护理目标 书写护理记录 重审护理计划 制定护理措施 构成护理计划 一、评　估 (一)收集资料 1、目的 （1）建立基础资料 （2）为护理诊断提供依据。 一、 评 估 2、资料的来源 （1）.直接来源：病人 （2）.间接来源： 1）与病人有关人员。 2）其他医务人员。 3）病案、检验报告和各种记录。 4）参考资料和文献等。 一、 评 估 3、资料的种类 （1）．主观资料：指病人的主诉包括病人的经历、感觉以及他所看到、听到或想到的，对于健康状况的反映。 （2）．客观资料：护士通过观察、护理体检以及借助于医疗仪器检查所获得有关病人的症状和体征. 4、资料的内容 （1）．病人的一般情况 （2）．过去健康状况 （3）．生活状况及自理程度 （4）．护理体检 （5）．心理社会状况 一、 评 估 5、方法 （1）．观察：视觉、触觉、听觉、嗅觉 （2）．护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊 （3）．交谈: 1)安排合适的环境 　　　　 2)说明交谈的目的及需要的时间。 　　　 3)引导病人抓住交谈主题。 （4 ）、阅读病历、各种医疗与护理记录及有关文献资料等。 一、 评 估 一、 评 估 6、记录 （1）．收集的资料需及时记录， （2）．记录的主观资料应用病人自己的语言。 （3）．记录客观资料要用医学术语，词语确切，正确反映病人的问题，避免主观判断和结论。 2．定义：对名称的一种清晰、正确的描述，并与其他诊断做鉴别。如体温过高:个体处于体温高于正常范围的状态。 3．诊断依据：是作出护理诊断的临床判断标准，也可以是危险因素。 (1)主要依据:诊断所必须存在的症状和体征。 (2)次要依据:可能出现的症状和体征 4．相关因素:是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素、促发因素和危险因素：病理、治疗、情境、年龄等。 二、护理诊断 名称：活动无耐力 定义：在日常活动时，生理耐受能力降低的状态。 诊断依据： 主要：1．活动后疲乏、无力。2．活动后有异常反应：心率增快、呼吸增快或呼吸困难、血压降低或升高明显。 次要：1．面色苍白或发钳。2．眩晕、意识模糊。3．心电图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素: 1．病理：供氧障碍性疾病或消耗性疾病使能量消耗增多。 2．治疗：手术、麻醉药、镇静催眠药的使用。 3．情境：工作生活负担重、角色过多、抑郁、焦虑。 4．年龄：老年人新陈代谢率低下。 二、护理诊断　举例 二、护理诊断 (三)护理诊断的陈述：三个要素 (PSE) 问题P+相关因素E+症状与体征S （诊断依据）。 1.三段式 PSE方式，常用于现存的护理诊断的陈述。 例如：焦虑： 烦躁不安、失眠， 与身体健康受到威胁有关。 （P） （S） （E） 2.二段式 PE或SE方式，常用于潜在的护理诊断的陈述或三段式护理诊断的简化。 例如：有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床有关。 （P） （E） 3.一段式 P方式，常用于健康的护理诊断的陈述，护理诊断名称本身就对护理措施进行了提示，所以没有罗列原因。 例如：寻求健康行为 （P） 二、护理诊断 （四）书写护理诊断的注意事项 1.所列护理诊断应简明、准确、规范，用“与……有关”作为连接词，以表达人体反应与相关因素之间的关系。 2.避免将病人的临床表现当作相关因素。如“疼痛：胸痛，与心绞痛有关”，是错误的，应纠正为“疼痛：与心肌缺血、缺氧有关”。 3.避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。 4.以收集资料作为诊断依据，能指出护理方向。 5.所列诊断应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的。 6.护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。 二、护