脑梗死-护理查房文档.ppt

临床表现 脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1-2天达到高峰。 (1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 (3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。 * 辅助检查 1.脑CT：脑梗死主要表现为（病灶的低密度影）脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。 2.脑MRI检查 ：? 能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。 3.DSA、MRA、CTA、经颅多普勒超声检查 ：? 此4项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因。 * 鉴别脑梗死与脑出血 * 护理诊断及措施 * 护理诊断 1.有窒息的危险—与肺部感染、分泌物多、痰液粘稠、不能有效咳嗽有关 2.躯体移动障碍— 脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关 3.体温升高—与感染有关 4.皮肤完整性受损—与肢体瘫痪、长期卧床、护理不当、大小便失禁有关 5.排尿模式的改变—与感知改变、大小便失禁有关。 6.焦虑/抑郁—与偏瘫、缺乏社会支持、担心预后及用药费用有关 7.知识缺乏—缺乏疾病、药物及护理等相关知识有关 8.有失用综合征的危险—与偏瘫所致长期卧床有关 9.潜在并发症：泌尿系统感染 、深静脉血栓形成、肢体挛缩、颅内压增高等 * 护理措施 1.体位：病人采取平卧位增加脑组织的血液供应，禁用冰袋等冷敷头部。 2.病情观察：严密监测生命体征，观察神志瞳孔变化情况，观察患者肌力、张力的恢复情况，观察患者皮肤情况。 3.饮食的护理：给予低盐低脂饮食或半流质饮食，清淡易消化富有营养。 4.生活护理：完成晨晚间护理，保证病人每日至少床上擦浴2次，擦浴时关好门窗，保护隐私。 * 保持呼吸道通畅：床旁备吸引装置，及时清除口腔分泌物，进食时采取端坐卧位或半卧位。 高热的护理：＞38°时降温、用药、观察体温、营养与水分的补充、皮肤的护理及记录。 会阴部的护理：使用柔软、棉质干净的尿布，有尿液后及时更换并且用温水清洗会阴，保持局部清洁干燥。 防止跌倒/坠床：挂警示牌，安全设施必须加床档保护，加强对患者、家属、护工的反复或案例宣教、严格交接、做好预防工作。 * 肺部感染的护理 密切观察呼吸、氧饱和度情况及痰鸣音 保持呼吸道通畅：必要时吸痰 湿化呼吸道：雾化吸入、多饮水、病室温湿度 翻身、拍背、震动排痰 吸氧 晨间的咳嗽、自主排痰 健康宣教 * 心理护理 特点：震惊→否定→ 低落悲观→依赖→接受、配合 对策：建立优良的环境，使患者心情舒畅，取得患者的信任，想患者及家属介绍疾病的相关知识，了解疾病病程及预后，重视患者的主诉鼓励其表达自身感受、耐心解答患者的疑问，指导家属对患者的照顾，使患者感到来自家庭的支持关心及安慰病人增强自信心。 * 保留尿管的护理 保持通畅：定时挤捏管道，保持通畅，勿折叠、扭曲、压迫管道 气囊：15ml灭菌注射用水 固定：每班检查尿管，告知患者尿管重要性切勿自行拔出，若尿管不慎拖出，切勿自行安置，应通知医护人员，尿袋勿高于尿道口平面，注意膀胱冲洗时勿穿错，必要时用约束带 清洁:会阴擦洗bid,保持会阴清洁 密闭引流：全封闭式尿液引流，定时放尿，鼓励患者多饮水，至少2000-3000ml/d 观察并记录：尿液的颜色、量及性状 拔管：病情好转后应及时拔出留置尿管并观察 * 用药护理 功能主治：抑制血小板聚集；中风二级预防；降低短暂性脑缺血(TIA)及其继发脑卒中的风险等 用法用量：饭后温水服用，不可空腹服用。每日一片，急性脑梗死100~300mg 观察及注意事项：胃肠道反应如：恶心、呕吐、便血情况，观察皮肤有无出血情况，观察有无过敏反应长期服用定期查肝肾功。 慎用：老年患者肾功能下降。 告知：出现不良反应，应及时就诊。 * 适应症：高血压 用法用量：每日一片80mg（6-7am） 不良反应：头痛、头晕、病毒感染、上呼吸道感染、咳嗽、腹泻等。 护理指导：体位性低血压防跌倒/坠床，按时用药，勿自行停药，乱用药。 用药护理 适应症：高血脂、动脉板块形成 用法用量：每晚一片20mg 不良反应：胃肠道不适，头痛、皮疹、头晕、视觉模糊等。 护理指导：低盐低脂饮食，根据病情运动。 * * 良肢位的摆放 * 病人院外带入了什么？ * 2 4 3 1 * 此病人形成压疮原因的分析 外在因素：垂直压力、摩擦力、剪切力、潮湿、宣教不到位、护理不到位、家属照顾病人能力的欠缺。 内在因素：肢体活