[医药]糖尿病患者腹部外科手术的围手术期处理.docVIP

糖尿病患者腹部外科手术的围手术期处理 【关键词】 糖尿病 　　1990年以来，我院收治40例并存糖尿病的腹部外科患者，现将其围手术期处理情况报告如下。 　　1 临床资料 　　本组40例，男14例，女26例；年龄46～78岁，平均60岁。并存的糖尿病均为2型糖尿病，其中隐性糖尿病10例。糖尿病诊断按世界卫生组织标准。40例中，胆囊炎14例，其中坏疽性胆囊炎2例，胆囊炎与胆石症并存4例；胆总管结石6例；胃癌1例；大肠癌2例；阑尾炎10例；阑尾炎并穿孔4例；胃十二指肠溃疡穿孔2例；急性化脓性胆管炎1例。手术方式：胆囊切除14例，胆总管切开取石T管引流5例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合1例，胃空肠吻合1例，右半结肠切除1例，乙状结肠切除1例，阑尾炎切除10例，胃十二指肠溃疡穿孔修补2例。合并冠状动脉供血不足14例，慢性支气管炎、肺气肿10例，脑血管病变4例，慢性肾功能不全1例，急症手术16例。术后并发症20%，其中切口感染、不愈合4例(肺功能不全、肺部感染、泌尿系感染、电解质紊乱各1例)死亡4例(感染性休克2例，均为急症手术；死于肺功能不全、严重电解质紊乱各1例)。 　　2 讨论 　　2.1 糖尿病与外科手术的关系 糖尿病是常见的代谢紊乱性疾病，其发病机制尚不清楚。但公认是由于体内胰岛素不足，细胞膜胰岛素受体缺陷和(或)胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱伴有水、电解质、酸碱平衡失调而产生的临床综合征。约有半数糖尿病患者一生中至少有一次机会需外科手术治疗。糖尿病可发生或加重外科疾病，外科疾病又可使糖尿病加重。这主要与手术时患者处于应激状态，肾上腺及皮质激素分泌增多有关。糖尿病发生外科感染机会多，且以胆道感染多见，主要是由于长期高血糖有利于细菌生长，加之糖尿病患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞功能异常，使吞噬和杀菌力降低，单核细胞活力下降，抗体生成减少等原因，使抵抗力降低而易感染。加之糖尿病患者植物神经病变，使胆囊收缩机能低下，形成糖尿病神经源性胆囊，多为张力性胆囊。排空迟缓，易于感染，并易致胆石形成。糖尿病患者心、脑、肾等并发症明显高于一般人，在手术应激状态下较易发生心肌梗死及心力衰竭。由于小血管病变，外周血供减少，全身和局部抵抗力降低，切口细菌繁殖，易于感染。且由于白细胞吞噬能力降低及组织渗透压增加，感染也较难控制。同时由于纤维母细胞功能变化，肉芽生成减少，致使切口不愈合或裂开。 　　由于高血糖、尿糖引起渗透性利尿，致使钠、钾、磷丢失增多、造成电解质紊乱。本组发生低血钾4例，死亡1例。 　　2.2 围手术期处理 　　2.2.1 术前准备：①急症手术的术前准备：急腹症可使原有的糖尿病加重，并可出现酮症及高渗性昏迷。因此，术前应迅速了解糖尿病的轻重程度及原治疗情况，迅速检查心肝肾功能，测血糖、尿糖、酮体、血尿素氮、肌酐、电解质、心电图。根据轻重缓急进行处理。如需在24 h内手术者，且血糖在13.9 mmol/L以下，可不处理糖尿病，手术治疗中密切观察。如血糖16.8 mmol/L左右，且有轻度酮症，给予生理盐水500 ml+胰岛素12 U静脉滴注，滴速100 ml/h。4 h测血糖，按测得结果调整胰岛素用量及滴速，待血糖低于11.2 mmol/L，酮症消失时手术是安全的。如有严重酮症酸中毒，此时，任何手术的危险性均极大，手术应暂缓，应积极治疗酮症酸中毒，纠正电解质紊乱。做法是双管滴注，一管滴胰岛素0.1 U·kg-1·h-1，即生理盐水500 ml+胰岛素50U静脉滴注，滴速100 ml/h，4 h查血糖，如血糖水平不降低，胰岛素用量加倍，至血糖降至16.8 mmol/L以下，并维持血糖在11.2～16.8 mmol/L；另一管补充生理盐水扩容。因严重酮症酸中毒时，常有重度失水，可达体重的10%，必须迅速纠正，如心功能尚好，2～4 h内给予液体1 000～2 000 ml，以后根据尿量、血压调整补液。一般经胰岛素及补液治疗后酸中毒可纠正，不必补减，如血pH值≤7.0，可给5%碳酸氢钠150 ml静脉滴注。随着酸中毒的纠正，钾重回细胞内，应注意补钾。②择期手术的术前准备：对并存糖尿病的腹部外科手术患者，均让其提前住院，常规检查心肺肝肾功能，眼底、心电图、摄X线胸片。每日查清晨及下午3：00血糖。控制饮食，改善营养状况。术前3 d每日糖入量保持在200～300 g，以使肝糖原贮备充分。服用降糖药物者，术前2 d停服，改用普通胰岛素，用量根据尿糖调整，尿糖(+)，不用；(++)，普通胰岛素4U皮下注射；(+++)，胰岛素8 U皮下注射；(+++)以上，胰岛素12U皮下注射；如血糖控制在13.9 mmol/L以下，尿糖(-)，患者一般情况改善，方可手术。术前1 h静脉滴注菌必治2 g。以使血液中