美罗华联合化疗在NHL合并乙肝患者中的应用体会教材.pptVIP

* 美罗华联合化疗在NHL合并乙肝患者中的应用体会 朱军 zj @bjcancer. org TEL 北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 北京市肿瘤防治研究所 2008-3-2 扬州 问题 为何反复讨论这件事？ NHL与病毒性肝炎的关系？ HBsAg+的BNHL患者 是否禁用美罗华？ 如何安全使用 美罗华联合化疗？ 淋巴瘤合并HBV感染患者化疗后的肝损害加重 作者 病例数 化疗后肝功损害比率 HBsAg+ HBsAg- P值 李宇红等 116 51.7% 夏国豪等 95 62 .5 0% (20/32) 14 .2 9% (9/63) 0.01 覃玉桃等 134 53.7% (36/67) 16.4% (11/67) 0.005 免疫化疗可激活HBV HBsAg+淋巴瘤化疗致HBV再激活率约40~60%，高于其它肿瘤2~3倍 乙肝再激活动可在化疗后，SCT及器官移植受者中发生（4~36个月） 鉴别诊断:急性HBV感染(HBcAb-IgM),药物性肝损伤,VOD,紫癜,脂肪肝,肝硬化等 美罗华联合化疗发生相关的病毒感染主要为无症状隐性感染的激活,如HBV,HCV，CMV,VZV等 2年内共收到HBV携带者乙肝再活动报告5例 乙肝再活动前因癌症接受化疗或受免疫抑制剂治疗 2例死亡 1例61岁男性,DLBCL接受CHOP7周期后乙肝再活动 1例29岁女性,因结缔组织病用泼尼松龙治疗2个月后出现肝衰竭 澳大利亚药物不良反应咨询委员会(ADRAC）2006年第3期公报 Yeo et al. J Med Virol 2000; 62: 299-307 为什么会再激活? 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 ALT 恢复 急性肝炎 HBV DNA 免疫抑制 免疫反弹 HBV与淋巴组织有亲嗜性 淋巴瘤患者的免疫状态 化疗方案特点 激素和蒽环类药物 美罗华致B淋巴细胞缺乏 国内经验分享 北京协和医院： 2例患者（1例小三阳，1例HBsAb+和HBcAb+） RCHOP治疗4~6周期后，出现急性肝炎，1例死亡，1例存活 哈尔滨血研所： 2002-2007年 HBV感染者28例/412（占7.6%） 其中应用美罗华治疗8例 发生肝坏死4例（为“大三阳”DLBCL患者，中位年龄40，应用RCOHP4-6周期后） 三例死亡，一例存活（ 105/拷贝/m1） FDA Oct 9,2004 Carriers of hepatitis B should be closely monitored for clinical and laboratory signs of active HBV infection and for signs of hepatitis during and up to one year following rituximab therapy. FDA Dec18,2006 Hepatitis B reactivation Rituxan can cause the virus to become active, causing liver damage and even death. 我们的应对措施 乙肝五项 生化 查HBV-DNA 会诊 HBsAg+在治疗前1-6周至治疗后应用拉米夫定100mg po等 不用激素 应用干扰素和胸腺肽？ 分组 HBsAg 病例数 治疗方案 Ⅱ～Ⅲ肝功损害比率 1 阴性 32 R+化疗 (2/32) 6.2% 2* 阳性 7 R+化疗 (4/7)57.1%p=0.01 3 阳性 3 化疗 (1/3) 33.3% 总计 42 (7/42) 16.7% 2005.1~2006.7。年龄12～83（中位年龄48岁） 我们的初步结果 治疗共识 接受免疫化疗的HBsAg+者是HBV再激活的高危人群 HBsAg+者可慎重接受美罗华免疫化疗 HBsAg+者应在免疫化疗前开始抗病毒治疗 抗病毒治疗应持续用药至化疗结束后6 ~ 8周 核苷类似物停用后可出现复发或恶化 12周时评估初始应答 24周时评估HBV DNA水平 病例介绍 刘x，男，45岁。 因右颈部淋巴结肿大1月入院 病理诊断：DLBCL CD20+，CD79a+，CD10-，Bcl-6- CD3-，CD45RO- 入院诊断：DLBCL IIIA 侵及双颈部、双腹股沟淋巴结 乙肝五项：HBsAg(+), HBeAg(+), HBcAb(+),余（－） HBV-DNA 1.5 X104 copys/L 血象、肝