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一、心 肌 梗 死（myocardial infarction） 冠状动脉的一个主支或分支发生急性阻塞后,由于局部缺血,导致在其支配区域出现楔形的坏死。 绝大多数心肌梗死是由冠状动脉粥样硬化所引起，是冠心病的严重类型。个别可因梅毒、风湿或其它的血管病变所致。 除了临床表现外，心肌梗死在ECG上其图形及其演变呈特征性变化，对确定诊断、指导治疗和估计预后都很有价值，公认ECG对心肌梗死的诊断价值仅次于心律失常。 1. 异常的Q波或QS波——心肌的坏死又称坏死型改 变。 除avR导联以外，凡QRS波群其波型呈qR或Qr型， Q波时限 ≥0.04s 病理性Q波。 Q波电压 ≥1/4R（同导联） 在正常情况下不应出现QS波的导联，如出现QS波， 则为异常表现， 如V4、V5出现QS波，几无例外都是异常 表现。 2. S—T段抬高———心肌的急性损伤，又叫损伤型改变。 S—T段抬高呈弓背向上型，与直立的T波常 联成“单向 曲线”。 3. T波倒置———心肌缺血改变。 如倒置T波降支与升支对称，波谷较尖，称为“冠状T波”。 急性心肌梗死时，常见到上述波型的混合改变。 须指出：仅T波倒置不能作为诊断心肌梗死的依据，因为 心室肥大、束支传导阻滞、心肌病、心包炎、药物作用、电解 质紊乱(如低血K+ )、自主神经功能紊乱等都可出现T波改变。 以上三种类型的心电图改变是在动物实验中，其探查电极 是直接放在心脏表面描记出来的。 ? 将狗的冠状A游离，用一夹子夹住冠状A，直至狗心肌 缺血 → ECG上描记出 ( 倒 T 波 ) ; 再松 开夹子 → 心肌供血恢复 → ECG上有 ( 正 T 波 )。 此时将心肌细胞取下,于显微镜下观察，发现心肌细胞缺血; ? 进一步夹住冠状A → ECG出现S—T段抬高， 松开夹 子心肌血供恢复很慢。 此时显微镜下可以观察到心肌细胞有损伤。 ? 再持续夹住冠状A至显微镜下观察，可发现心肌细胞有坏 死，ECG出现Q波，且松开夹子Q波不消失，即不出现正常波形。 在临床上不是把电极直接放在人体心肌的表面， 而是放在胸壁或肢体上来描记的，与心肌之间有一定的距 离，因此往往记录到三种类型的混合图形 即异常Q波， S—T段抬高或呈单向曲线，T波倒置。 ② 当心肌除极完毕( 复极期 ) 相当于 S—T段 同样，由于除极不完全 ， 两部分心肌之间也会产生 电偶 ，由于损伤心肌表面带的负电荷少 ，其电偶的方向是 由正常心肌指向损伤心肌，于是使S—T段抬高。 由于静息期 T — P段下移 ＋ 复极期真正的 S — T段上抬，致 S — T段显著抬高。 ? (3) 坏死型Q波 心肌坏死时，ECG表现为异常Q波或QS波。 它的形成是由于坏死心肌丧失生机 ，既不能极化， 也不能除极 ，该部心肌就不能再产生心电向量，而坏死区 周围的健康心肌仍照常进行除极与复极 ，其综合心电向量 背离心肌坏死区 ，于是探查电极面对坏死区，相应的导联 上出现QS波。 心肌梗死后，在ECG上可出现一系列特有的规律性演变， 它对心肌梗死的诊断、估计梗死发生的时期、梗死的发展或恢 复有很大的帮助。 如有条件时应进行心电监护 / 追踪ECG。 急性心肌梗死