外科病人的营养代谢ouPPT.pptx

外科病人的营养代谢楚雄州人民医院重症医学科 欧亚林 外科手术患者营养不良后果伤口愈合延缓手术并发症增加 感染增加病死率增高住院时间延长医疗费用升高。一、营养物质简介三大营养物质（一）蛋白质与氨基酸（二）葡萄糖（碳水化合物）（三）脂肪蛋白质————生命的物质基础，构成身体的主要成分碳水化合物————能量的主要来源脂肪————能量的主要贮存形式 （二）碳水化合物*葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补充胰岛素*果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与*甘油：大量输入可能导致肾衰*麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。（三）脂肪脂肪主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的20％~30％(应激状态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g／kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量的1%~2%和0.5％时，即可满足人体需要。 脂肪：含热量高，能提供人体必需脂肪酸和甘油三脂，无利尿作用，不从尿液和粪便中丢失。 长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖肝脏肉毒碱； 中链甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于长链甘油三脂Evolution of parenteral lipid emulsionsSoybean oilFish oilMCT (from coconut)Olive oil三小营养物质（一）维生素（水溶性、脂溶性）（二）电解质（三）微量元素二、创伤应激病理生理（一）应激病人的代谢改变能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤病人可增加50-100%。蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解；肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负氮平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是炎症介质介导的肝细胞功能不全。碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗 *糖异生增加 *糖无氧酵解增加 *葡萄糖氧化利用降低脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加（二）手术、创伤后营养素的代谢特点体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源手术、创伤应激后的神经——内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。创伤时的代谢反应Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456（三）应激时代谢异常的机制自主神经递质—儿茶酚胺的变化 对代谢的直接作用—肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成 对代谢的间接作用—影响其它激素的分泌来实现内分泌的变化 胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多，后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。炎性免疫介质的变化 *TNF的代谢效应—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1的代谢效应—糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应—对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质同TNF 饥饿与创伤时代谢反应的不同 代谢率人体能源人体蛋白尿氮体重减轻禁食保存保存慢创伤或疾病浪费浪费 快The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury or disease.Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. 1983. 三、营养不良的类型营养不良分类 (Types of Malnutrition)1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿3．蛋白质能量缺乏(PEM)（混合型营养不良）体重下降虚弱低蛋白血症水肿微量营养素缺乏( Micronutrient deficiencies )四、营养状况评估地震器官功能衰竭挤压伤综合征营养状况评定营养评定： — 判断病人有无营养不良 — 营养不良的类型和程度 — 评价营养支持后临床效果营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价营养评定方法：客观观察体格检查、人体测量和实验室检查主观指标病史、主诉营养评价—人体测量体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良　体质指数BMI=体重/（身高）2三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ） 代表体内脂肪储备量 正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.9~18.