小儿急性上消化道出血PPT.ppt

小儿急性上消化道出血 资阳市第一人民医院 儿科 钟晓梅 概念 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8-13.7%。 上消化道出血原因 小儿上消化道出血的病因很多 1、炎性反应和溃疡病：约占50%，占首位。包块食管炎、急性胃粘膜病变、十二指肠溃疡、胃粘膜脱垂、上消化道息肉等。 2、门脉高压：食管、胃底静脉曲张破裂，多数为大出血。儿童门脉海绵样变性最多见，其次为肝硬化。 3、食管、胃粘膜病变：食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、药物（如非甾体类抗炎药）、消化道憩室或酸碱等化学刺激物对黏膜损伤均可引起食管、胃黏膜出血。 4、胆道出血：胆道结石管壁受压损伤伴炎性反应均可导致出血。 5、血管因素：动脉畸形、血管发育不良等可致出血，较少见。 6、全身性疾病：血液或肝脏疾病致凝血机制障碍、急性感染、应激性溃疡、尿毒症、血管疾病、结缔组织病引起胃十二指肠黏膜损伤亦可致出血。 新生儿和小婴儿的上消化道出血病变较特殊，可能为咽下综合征、维生素K缺乏症、血小板减少或反流性食管炎等。 上消化道出血原因 诊断要点 1、病史 确定是否为消化道出血，注意区别呕血与咯血，可洗胃帮助鉴别，结合患儿病史查找出血原因，可能为消化道病变，也可能是全身疾病的表现，注意上消化道外出血吞咽后的呕血。 2、临床表现 上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。 ①呕血与黑便： 出血部位在幽门以上者常伴有呕血。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，粪便可呈暗红甚至鲜红色（一次出血超过200ml）。 ②失血性周围循环衰竭： 一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态（循环血量减少20%以上）。 ③贫血和血象变化： 在出血后，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后2～3天才恢复正常。 ④发热： 上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。 ⑤氮质血症： 一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，大多不超出14．mmoI/L（40mg/d1），3～4日后降至正常。 4、出血量估计 项目 少量 中等量 大量 失血量 10% 10-20% 20% 血压 正常 下降 下降 脉搏 正常 增快 细弱 症状 不明显 口渴心烦头晕乏力少尿 休克 Hb（g/L） 100 90 70 RBC（1012/L） 3 2-3 2 血球压积 正常 30% 28% 4、出血量估计 如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。 症状 出血量 大便隐血（+） 5ml 黑便 50ml 呕吐 250ml 5、持续出血判断 ①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进； ②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化； ③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 6、辅助检查 （1）实验室检查 血液学检查：血液分析，根据血红蛋白及红细胞数下降情况反映出血量，见前述。 肝功及凝血四项：对疑有肝病者。 血尿素氮与血肌苷比值检查：2.5：1，提示上消化道出血。 （2）胃吸引 （3）胃镜 （4）B超检查：了解肝胆胰脾等腹腔脏器情况，特别是门脉情况。：X线钡剂造影：出血停止48小时内不宜进行；胸腹部X线平片除外其它疾病；有条件动脉血管造影。 （5）放射性同位素检查：99mTc扫描发现异位胃粘膜 （6）B超检查：了解肝胆胰脾等腹腔脏器情况，特别是门脉情况。 处理措施 一、一般急救措施 1.休息：患者应绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧，必要时可用镇静剂。 2.饮食：活动性出血期间禁食。如果明确为消化性溃疡出血患儿可适当进食流质饮食，对于食管静脉破裂出血须待出血停止至少24小时后方可试开始进食。 3.病情观察：严密监测患者生命