护理诊断及措施2颅脑损伤相关知识4.ppt

神经外科 查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的 相关知识，能运用护理程序护理 患者 查房时间：2016-01-30 查房地点：监护室 参加人员：全科护理人员 1、病情介绍 3、护理诊断及措施 2、颅脑损伤相关知识 4、健康教育 患者，鲁增保，男，34岁，因“摔伤后头痛头晕1小时余”于1月28日16:00入我科。 现病史：患者于1小时前自高处跌落摔伤，受伤当时即昏迷，持续时间约10分钟，醒后感头痛、头晕，对受伤过程不能清楚忆起，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，急诊行颅脑CT示右侧枕骨骨折并气颅形成，右枕部硬膜外 血肿。遂以“颅脑损伤”收入我科。 入院次日20:30在全麻下行“右枕部开颅血肿清除术”术毕患者清醒后拔出气管插管，复查颅脑CT示血肿清楚彻底。术后患者神志清，精神稍差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，枕部伤口敷料清洁无渗出，头部引流管引流血性液体约20ml，鼻腔未再有血性液体流出，颈稍强。 患者青年男性，入院时, T：36.4°C P:84次/分 R:21次/分 BP：139/95mmHg。神志清，精神差，查体合作，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射存在，鼻腔可见血性液体流出，颈强，双肺可闻及湿性啰音，腹部未见明显外伤性改变，腰部疼痛明显，腰椎体压痛，四肢活动可。 颅脑CT示右侧枕骨骨折并气颅形成，右枕部硬膜外血肿，双侧筛窦、蝶窦积液；胸部CT示右肺中叶、双肺下叶挫裂伤，右侧第7肋骨骨折并右侧胸腔积液；腰椎CT示L3椎体压缩性骨折。 颅脑损伤：指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。常见于意外交通事故、工伤或是火器操作。按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重、极重四型。 ? 1、轻型 (1)伤后昏迷时间O～30分钟；?(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；?(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。? 2、中型 ?(1)伤后昏迷时间12小时以内； (2)有轻微的神经系统阳性体征；?(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。 3、重型 ? (1) 伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；?(2) 有明显神经系统阳性体征；?(3) 体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 4、特重型 (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；?(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。? （一）颅内感染的危险——与颅脑损伤术后伤口有关 护理措施 1、妥善固定引流管，保持头部引流管通畅，及时挤压引流管 2、严密观察并记录引流液的量及性状，若引流大量液体时及时通知医师 3、预防感染，定期换药，保持引流部位的清洁干燥和引流管道的密闭，引 4、流装置始终保持切口部位以下，防止引流液逆流入颅内引起感染 （二）体温过高：与感染有关 护理措施： 1、降低体温：遵医嘱予以药物及物理降温 2、抗感染：遵医嘱给予抗生素应用 3、加强病情观察：观察生命体征，测体温q4h,并注意呼吸脉搏和血压的变化；准确记录24h出入量，做好交接班 4、补充营养和水分 5、促进患者舒适：口腔护理和皮肤护理 （三）有受伤和皮肤完整性受损的危险——与烦躁不安和长 期卧床有关 护理措施： 1、置气垫床，保持床单位干燥整洁 2、遵医嘱予以镇静剂及保护性约束，防止患者坠床及导管脱落 3、加强翻身拍背q2h 4、每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护；皮肤发红处予以透明贴保护，擦伤处予以溃疡贴应用 （四）营养失调—低于机体需要量——与禁食、感染后分解代谢增强有关 护理措施： 1、观察胃管引流液，有无消化道出血、胃潴留 2、早期应用肠内营养: 1）妥善固定胃管，防止牵拉、脱位，每班确认胃管在胃内并通畅 2）EN应用时抬高床头，防止误吸 3）控制营养液的滴注速度，使用专用的营养泵控制滴速，观察病人对输入营养液的反应 4）注意观察有无腹胀等不良反应，注意监测血糖及电解质的变化 保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30°，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿； 保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。 做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染； 保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔； 1、心理指导：应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心，培养健康