急性腹痛的诊断线索.ppt

急性腹痛的诊治 绍兴市人民医院急诊科 丁国娟 分类（按病因） 炎症性 穿孔性 腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 胸部及疾病：急性心梗 腹外脏器 变态反应性疾病：过敏性紫癜 及全身性疾病 中毒及代谢性疾病：糖尿病酮症、铅中毒 神经精神系统疾病：腹型癫痫 分类（按发生机制） 内脏性腹痛：内脏神经受刺激，为脏器本身的疼痛 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊神经受刺激，内脏病变累及其感觉神经、壁层腹膜 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，放射痛部位与病变脏器的感觉来自同一节段神经纤维 内脏性腹痛的特点 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压痛 躯体性腹痛的特点 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛 分类（按疼痛的性质） 阵发性腹痛  持续性腹痛 持续性伴阵发性加重  腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 钻顶样腹痛 搏动性腹痛  胀痛 钝痛（隐痛） 诊断原则和要求 “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断） 诊断方法 详细询问病史 全面体格检查 必要辅助检查 合理综合分析 病史询问 一般项目：年龄、性别、职业等 起病方式和诱因 腹痛部位：放射痛？转移痛？ 腹痛性质 腹痛程度 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史 病史询问 起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 腹痛部位（“定位”） 最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位常与病变的部位一致 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎、膈下疾患 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎…… 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔…… 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示） 腹痛性质（“定性”） 反映了腹腔内脏器病变的性质。对腹内病变性质（炎症、梗阻、穿孔、出血、缺血）诊断极其关键。 持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛等 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存 腹痛程度：个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别，缺少客观的指标 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔 腹痛伴随症状： 恶心、呕吐、呕吐物 排便情况 发热、寒战高热 贫血、休克 黄疸 小便情况 绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。 腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。 女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。 外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。 既往史、个人史、月经史： 过去有无类似发作 以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等 手术外伤史与药物过敏史 月经史：末次月经的日期，既往周期是否规律，有无停经及停经后有无再出血，血量与以往月经量是否相同等 体格检查 全身检查注意点：1. ? 生命体征：注意检查患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，如生命体征不稳定提示病情严重，应迅速抢救。2. ? 营养状况：营养较差者常常病程较长，如不全性肠梗阻、腹腔脓肿、癌症等，或在内