急诊PCI操作与规范PPT.pptVIP

血栓抽吸导管注意事项 将冠状动脉导丝送至IRA远端后，应当首先使用抽吸导管抽吸血栓，反复抽吸，间断造影，直至确认抽吸干净 抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始施加负压，除了闭塞段，远段血管也要进行血栓抽吸 回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管近端，甚至脱落至其他血管，造成灾难性后果 血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢，提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管，应在负压状态下撤出导管，用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸； 血栓抽吸导管注意事项 5.撤出抽吸导管后，要回吸指引导管内血液，避免可能出现的气体或血栓栓塞 6.抽吸后可以经导管注射硝酸甘油和（或）钙拮抗剂或腺苷来解除IRA痉挛，行血管造影评估抽吸结果，帮助评估IRA病变段的直径和长度，选择适合尺寸的支架。必要时可能需要使用球囊行预扩张。 靶血管及非靶血管的鉴别及处理 靶血管的鉴别 非靶血管的处理 急诊PCI时对非梗死相关血管的处理尚有争议 目前国际和国内的STEMI指南和PCI指南一致推荐，对于血流动力学稳定的STEMI患者，直接PCI仅应开通梗死相关动脉（IRA）；而对非梗死相关动脉（N-IRA），应在病情稳定一周后，酌情行择期PCI或继续药物保守治疗 对于N-IRA，在直接PCI时其功能性狭窄程度往往被高估。因此，指南仅推荐对心源性休克（存在多支血管真正狭窄或高度不稳定病变时）以及在开通IRA后仍存在持续性缺血者行N-IRA的PCI 球囊扩张VS支架植入 支架植入优于单纯扩张 大多数情况下，单纯球囊扩张（PTCA）可以使梗死相关动脉恢复TIMI3级血流，但PTCA术后冠脉夹层和残余狭窄常导致血管急性闭塞，术后再狭窄率也高，而植入支架可以明显降低血管急性闭塞和靶血管重建率 2013ACCH/AHA STEMI Guidelines： STEMI 患者直接PCI时放置支架是合理的（I、A ）：与球囊血管成形术相比，直接PCI 时植入支架减少后续靶病变和靶血管重建的风险，并可能减少再梗塞的风险，但与降低死亡率无相关性 （阜外医院近3年来）对血栓负荷过重的患者，抽吸或单纯球囊扩张后血流达到TIMI三级者中止手术，先强化抗栓治疗，应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和低分子肝素，治疗1~2周后再行支架植入 DES Or BMS 目前的荟萃分析认为裸支架（BMS）和药物涂层支架（DES）治疗的死亡率或MI发生率无差异，支架血栓形成风险亦无差异，DES相对BMS的主要优势在于降低靶血管重建率（TVR） 小血管、长病变、慢性完全闭塞和分叉病变以及糖尿病患者，可考虑选择DES 患者不能耐受长期双联抗血小板治疗、血栓负荷重或者年龄过大出血风险高的患者推荐使用BMS 急诊PCI在防止近期支架内血栓形成上，选择支架应该尽可能长，以覆盖病变全程，实现从正常到正常的目标，临床得益更大 急诊PCI操作及规范 程自平 急性心肌梗死再灌注治疗 时间就是心肌，时间就是生命 再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，且越早越好 药物溶栓的缺点 20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞 再通后还有45%的IRA的前向血流仅为TIMI≤Ⅱ级 血管再通的中位数为45分钟 缺乏快速预测再灌注的指标 0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血 急诊PCI的方式 直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI 补救（rescue，salvage）PCI：溶栓失败后行PCI 即刻（immediate）PCI：溶栓成功对严重残余狭窄行PCI 延迟（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI 急诊PCI适应症 转运PCI STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。 PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6个转运相关的研究发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点事件较就地溶栓组降低了42％，再梗死的发生率降低了68％，中风的发生率降低了56％。特别对于发病＞3h、年龄＞75岁、血液动力学不稳定的患者，急诊PCI的获益更明显。 急诊PCI术前用药 抗血小板（基石） 阿司匹林300mg(非肠溶片，嚼服)+氯吡格雷300-600mg/替格瑞洛180mg 没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶片制剂可以获益 氯吡格雷术前6h或更早服用者，通常给予300 mg负荷剂量；行直接PCI或术前6 h以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负荷剂量 与300 mg氯吡格雷负荷量相比，600 mg负荷量使主要不良心脏事件发生率下降