急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略PPT.ppt

痰标本 痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染，痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释 痰细菌学的规范化处理 ?采集----------?送检---------?实验室处理 抗生素治疗前 漱口 深咳嗽 留取脓性痰 高渗盐水雾化吸入导痰 真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本 不得2 h 40C保存 应在24 h处（延迟） 合格标本(鳞状上皮细胞10个／f氐倍视野，多核白细胞25个／低倍视野，或二者比例l：2．5) 痰涂片（快速判断） 痰培养 急诊就诊的急诊SCAP患者的病史及一般实验室、影像学检查结果对致病微生物的确诊往往可能只起到辅助参考作用 在EICU，应在怀疑某病原体存在和临床及流行病学线索的基础上，针对特定病原体进行相关检查 陆一鸣 等.中国急救医学.2012;32(2):128-129 3 全面考虑患者情况选择适宜的治疗方案 明确诊断，确定抗菌治疗指征 处理决策和评估病情 尽早开始初始经验性治疗 结合所属区域微生物流行病特点 (一)遵循原则进行急诊重症感染抗菌治疗 急诊SCAP抗菌治疗的基本原则 重视病原学诊断 控制和避免耐药 药物经济学评价 尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3 加强重视疗效评价和脏器功能评价 尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3 注意加强对疗效评价的重视 危重症患者，需重视脏器功能评价 目前我国急诊SCAP的急诊诊疗中存在以下不足： 重制定轻评价，初始方案等同于一劳永逸， 过于强调抗感染治疗，忽视重要脏器功能评价和整体治疗，导致严重后果 急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略 新乡医学院一附院 河南省结核病医院 急诊重症监护室 石金河 目录 1 急诊重症社区获得性肺炎早期识别 2 急诊重症社区获得性肺炎诊断 3 全面考虑患者情况选择适宜的治疗方案 急诊重症社区获得性肺炎诊断思路 急诊CAP的病情判断 正确认识急诊SCAP的病原学现状 定义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外获得的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 定义 SCAP 是 一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症，导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：脓毒血症、严重脓毒血症和多器官功能障碍。从而出现呼吸衰竭、循环衰竭、先前合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等导致患者进行性恶化。促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损。 在近十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率明显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸衰竭需要气管插管机械通气的 CAP 直接进入 ICU 治疗。在 ICU 的 SCAP 死亡率高达 30-40%。CAP 患者容易出现心血管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，这些也增加了患者的死 亡率。 在急诊 CAP 患者中，由于没有立即入住 ICU 的指证，早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的SCAP患者是个大的挑战. 陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786 由中国医师协会急诊医师分会倡导 自2012-03～2012-12在全国35个城市的多家二、三级医院，以问卷形式开展了为期10个月的急诊医师CAP诊治观念实况调研 下面简要提及部分调研结果 急诊医师正确认识并规范化诊治CAP与患者生存与否、疾病与器官功能转归、诊治花费、疾病恢复后的生活质量息息相关《中国大陆急诊医师社区获得性肺炎诊治观念调研结果报告》显示，急诊医师在CAP认知和诊治方面仍存在不足. 急诊医师良好的CAP临床思维，有助急诊CAP患者得到快速、有效地识别和处理，使患者利益最大化 急诊重症社区获得性肺炎诊断 明确患者是否存在感染是急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步 急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步，明确是否存在感染？社区获得性肺炎？ 病史及临床表现对确定急诊重症感染诊断的敏感性及特异性都很低 实验室检查 影像学检查等 Text in here 症状与体征 + + 包括： 局部和全身的表现 如： 血白细胞计数、 C-反应蛋白增高、PCT等 如： CT、超声等 综合以上因素进行急诊重症社区获得性肺炎临床诊断 判断是否为存在感染：T 、WBC、CRP、PCT、… Crit Care Med 2010; 38:457–463 PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标 注意识别特殊易