药品经营许可证登记事项变更申请表.docVIP

药品经营许可登记事项变更 申 请 表 申请单位: (盖章) 申请时间: 联系人： 联系电话： 山东省食品药品监督管理局制 填表说明 一、本表由持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章。 二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。 三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原有仓库内容无需填写。 四、带有“□”的选择栏项，请在拟变更的项目上打“√”。 药品经营许可证许可登记事项申请变更情况 企业名称 现名称 (申请变更单位盖章) 拟变更名称 注册地址 现地址 拟变更地址 邮编 经营范围 现经营范围 拟增加□ 或减少□ 经营方式 现经营方式 拟变更经营方式 仓库地址 现地址 拟变更地址一 整库□零库□ 拟变更地址二 整库□零库□ 企业法定 代表人 现法定代表人 姓名 拟变更法定代表人姓名 拟变更法定代表人 技术职称或学历 从事药品经营工作年限 企业负责人 现企业负责人 姓名 拟变更企业负责人姓名 拟变更企业负责人技术职称及学历 从事药品经营工作年限 企业质量 负责人 现企业质量 负责人姓名 拟变更企业质量负责人姓名 拟变更质量负责人执业资格及技术职称 从事药品经营工作年限 变更原因 仓库情况 总面积（㎡） 常温库（㎡） 阴凉库（㎡） 冷库（㎡） 仓库设施 审 批 意 见 市（或县级）药监部门 初审意见 （盖章） 年 月 日 食品药监部门审批意见 承办人 意 见 签 字： 年 月 日 审 核 意 见 签 字： 年 月 日 局 领 导 审 批意见 签 字： 年 月 日 办 理 结 果 办理人员： 年 月 日