神经病理性疼痛增城教程.pptVIP

唐亚梅 孙逸仙纪念医院神经内科;;发病机制---痛觉传导/调节通路;神经病理性疼痛中a-2-d 和钙离子的关联;;DN4问卷: 医生他评量表;;神经病理性疼痛的诊断分级标准; 肯定：符合上述1 ~ 4 项标准 很可能：符合上述第1、2、3 或4 项标准 可能：符合上述第1 和2 项标准，但缺乏辅助检查的证据;抗抑郁药（三叉神经痛、PHN和DPN ） 机制--抑制神经突触对5-HT或NE再摄取，提高疼痛阈值 阻断Na+和Ca2+和NMDA受体，抑制神经元的高兴奋性 对灼性神经痛效果好;三环类抗抑郁药(Tricyclic Antidepressants, TCAs) 丙咪嗪 12.5～50mg qn 阿米替林25mg qn 心血管系统副作用 自主神经受累者慎用 青光眼患者禁用;选择性5-HT再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs） 舍曲林 帕罗西汀 氟西汀;选择性5-HT/NE再摄取抑制剂（ SSNRIs） 文拉法辛（Venlafaxine） 度洛西汀（Dutoxetine） 没有抗胆碱能作用 ;抗癫痫药 机制 减少神经元Na+和Ca2+的内流 直接和间接加强GABA的抑制作用 阻断谷氨酸的作用位点NMDA受体以减少兴奋性神经递质谷氨酸的活性 单用效果不明显，合用抗抑郁药可提高疗效;抗癫痫药 加巴喷丁(gabapentine) 普瑞巴林（Pregabalin） 卡马西平 奥卡西平（Oxcarbazepine）（对肝脏酶的副作用减小 ） 苯妥英钠 拉莫三嗪（Lamotrigine） 托吡酯（Topiramate） ;VGCC被传送到背角的神经末梢;;;普瑞巴林研究;普瑞巴林全球适应症;普瑞巴林研究;抗癫痫药 拉莫三嗪（Lamotrigine） 疗效呈剂量依赖性 低于300mg/d时效能很有限，大于300mg/d时表现为高效能 须从低剂量开始并缓慢增加以避免剂量依赖性的副作用－皮疹;阿片类 药物 吗啡 (成瘾性) 曲马多 （100～300mg/d，对循环、呼吸和肝肾功能影响小，不良反应有口干、出汗、恶心、便秘、头痛和嗜睡等。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。;非甾体类抗炎药（NASIDs） 抑制前体酶COX2而阻断前列腺素的合成 对骨骼肌疼痛效果明显（关节炎、头痛 ） 联合用药 ;局部治疗药物 辣椒素（使神经末梢释放神经肽类递质如P物质耗竭，突触丧失传导功能）。 局部应用0.075％辣椒素乳剂，1日4次。 用药后可出现一过性灼痛、刺激感和皮肤红斑，一般8周后可缓解疼痛。 ;局部治疗药物 5％利多卡因贴剂 （FDA认证用于PHN） 氯胺酮凝胶 ;神经营养药 维生素Bl、B6、B12等 神经妥乐平 GM1;利用利多卡因或布比卡因等局麻药物，配合类固醇、维生素注射到神经疼痛的部位 对颜面部、头颈部及上肢的PHN，可选用星状神经节阻滞 胸腰段的PHN可选择肋间神经阻滞或同节段交感神经丛阻滞，但应注意避免损伤周围重要结构;以无水乙醇、酚甘油等进行化学毁损（渐少） 射频热凝毁损（疗效确切、可控性强） 射频热凝半月神经节治疗三叉神经痛 肋间神经及脊神经后支毁损治疗胸背部、腰背部PHN;经皮神经电刺激（TENS） 超激光（SL）治疗 可根据疼痛部位及相应病变神经干或神经节，进行刺激和照射;由于NP病程迁延，疼痛剧烈，生活质量低下，对患者的精神影响突出 行为调节可有效打断疼痛-紧张-生活能力丧失-绝望-疼痛这一恶性循环; 脊髓电刺激疗法（对于顽固性疼痛患者） ;考虑非药物治疗（如物理治疗、心理干预），早期选择封闭治疗以促进康复（如CRPS）;欧洲神经病协会联盟2010年神经病理性疼痛治疗药物推荐;TCA :三环类抗抑郁药物 ;三环类抗抑郁药; 如amitriptyline 10-75 mg;三叉神经痛治疗方案;脊髓损伤治疗方案;中风后中枢性疼痛治疗;; EMG特点;诊断：结合患者症???、EMG，诊断糖尿病周围神经病 治疗：给予普瑞巴林，75mg qd×3天，75mg bid维持。;治疗5d后，仍觉肢体灼热痛，且出现嗜睡，流涎，诉有头晕，非天旋地转样。 继续用药，在第1周后，肢体烧灼样疼痛好转，嗜睡症状消失，无显著头晕。 ;病例二;病例二;A1; 脑电图 ;术后：意识状态改善，瞳孔双侧等圆等大，直径3mm，对光灵敏，头痛症状好转。;;A;考虑放射所致神经损伤，给予普瑞巴林75mg bid，1周后增至150mg bid，治疗3周后，症状显著改善; 讨论; Thank you !