[医学]现代高血压药物治疗策略与趋势.ppt

高血压药物治疗策略与趋势 安顺市人民医院 不断涌现的循证证据不断更新我们对高血压的认识 收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关 循证医学证实：降压使患者获益 微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10% 如何看待降压药物降压外的治疗益处？ ACE抑制剂： 抗糖尿病,抗纤维化,保护脑组织抗卒中、治疗神经肌肉疾病,治疗C 型肝炎的肝硬化、降尿酸、抗房颤(AF) 、治疗舒张期心力衰竭等 更有效降低冠心病事件 CCBs： 抗氧化、影响平滑肌细胞膜重构、促进一氧化氮合成、抗动脉粥样硬化 更有效降低卒中发生 2007年ESC/ESH指南首次明确量化了降压外的保护作用的大小 一致认为： 2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制 关注血压的同时，我们应该同样关注总心血管危险 绝大多数高血压病患者存在代谢异常危险因子和亚临床的器官损害 高血压与这些因素的同时存在并相互影响共同构成总心血管危险 总心血管危险的危害比各种单个危险因素危害的总和更大 总心血管危险应作为药物治疗开始的血压阈值、降压目标和联合用药等治疗策略的一个重要依据 高血压病危险度分层 何时启动高血压的药物治疗？ JNC 7指南：血压水平一旦增高即需降压治疗： 单纯高血压患者血压超过140/90 mmHg时则可单药治疗或联合用药 对高危人群则大于130/80 mmHg就开始药物治疗 而当血压大于160/100 mmHg时，需2种以上药物联合治疗 2003年ESC/ESH高血压指南：血压水平在正常高值时低危组无需干预，中危组密切监测 高血压病的治疗防线前移 高血压治疗更重视早期靶器官损害的评估及干预，治疗防线前移至预防心血管疾病的发生 《2007年欧洲高血压防治指南》血压分级 高血压病的治疗原则 降压治疗：强化，更要优化 单药治疗和联合用药原则 抗高血压药物：推荐适应症 钙拮抗剂（二氢吡啶类） LVH 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 卒中 心绞痛 外周血管疾病 单纯收缩期高血压（老年人） 代谢综合征 妊娠高血压 黑人高血压 注：黄色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应症 以循证医学的观点看待钙拮抗剂 最佳循证医学证据来自大级别，严谨的随机对照研究 发表了大量CCBs的随机试验 循证医学的观点看待钙拮抗剂 WHO/ISH Blood Pressure Lowering Trialists’Collaboration ( BPLT临床试验协作研究） 循证医学的观点看待钙拮抗剂 BPLT：与安慰剂比较 循证医学的观点看钙拮抗剂 循证医学的观点看钙拮抗剂 循证医学的观点看钙拮抗剂 循证医学的观点看钙拮抗剂 长效CCBs降压显著减少CVD事件发生与死亡。 积极降压治疗对减少CVD事件发生有益。 相对于降压治疗获得的益处， ? 不同类型降压药的基础治疗方案间差别较小。 INSIGHT试验：高血压患者，拜新同有效降压达标 接受单药治疗高血压患者40%–60%存在治疗不足 大部分高血压患者需联合降压 各大临床研究中降压达标需要联用的药物数量 随着对高血压及其降压药物作用机制的进一步认识,如何优化联合降压方案将是今后研究重点。 2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：合理联用选择变少，CCB联用范围最广 NICE联合治疗研究 NICE试验：拜新同联合ARB Vs ARB单药加量联合治疗方案更有效提高血压达标率 减少高血压给我们带来的危害至关重要，因此近年来多项权威指南一致指出：降压治疗的益处主要来自血压降低本身。前些年，很多老师也关注降压外的保护作用，例如ACEI的“降压外”靶器官保护或CCB的抗动脉粥样硬化作用。但在2007年ESC/ESH高血压防治指南中，首次对降压外的特殊保护作用做了量化描述：与降压带来的保护作用相比较，降压外的特殊保护作用所起到的作用很小，约5%-10%。因此我们在临床治疗中更应该注重血压降低本身。 VA协作研究 HDFP EWPHE MRC-1 ANHBP-1 HAPPHY MAPHY SHEP MRC-2 STOP-1 TOMHS VA MONORx HOT UKPDS Syst-Eur Syst-China CAPPP STOP-2 INSIGHT NORDIL SCOPE CONVINCE ALLHAT ANBP2 LIFE VALUE ASCOT ACCOMPLISH TROPHY ADVANCE 单加一张片子 CCB是联合降压方案的基础，那么它的降压效果究竟如何呢？现在让我们来看一下著名的INSIGHT试验。患者平均血压从基线时的173/99 mmHg降至138/32 mmHg，拜新同不仅使血压早期