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咳 嗽 广州中医药大学 内科教研室 前言 明·张三锡《医学六要》—— “百病唯咳嗽难医” 清·徐灵胎《咳嗽难医论》—— 谓其研求咳嗽治法,四十余年而后稍能措手. 一、概述 （一）定义： 咳嗽是指肺气不清，肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。 有声无痰称为咳， 有痰无声称为嗽， 有痰有声称为咳嗽。 二、病因病机 病因病机 咳嗽的病理因素主要是痰和火. ------- 痰有寒热之分,火有虚实之别. 肝火﹙实火﹚犯肺,灼津为痰——热痰 肺阴虚火旺﹙虚火﹚,灼津为痰——热痰 肺气亏虚,气不化津,津聚成痰——寒痰 脾失健运,水谷失化,湿聚成痰——寒痰 寒痰与热痰可以互相转化. 外感咳嗽与内伤咳嗽相互影响为病. 《医学心悟》指出“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙 之火自内攻之则亦鸣。 三、诊断 1、咳逆有声或伴喉痒咯痰。 2、外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热 等表证； 内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。 3、听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴干湿罗音。 4、血常规、胸部X线检查等，有助于诊断。 支气管肺炎 慢支炎、肺气肿、肺心病 支气管扩张 四、鉴别诊断 辨证论治 辨证要点 1.辨外感内伤 2辨寒热虚实 寒证： 多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟” 的特点 热证： 多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数” 的特点 3、辨咳嗽时间 （1）咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短，多为外感风寒或风热。 （2）早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减，多属痰湿或痰热。 （3）午后或黄昏咳重，或夜间时有咳嗽，咳轻少痰，多为肺燥阴虚。 （4）夜卧咳嗽较剧，甚则久咳致喘，多为虚寒证。 外感咳嗽 1、风寒袭肺 主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。 兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。 舌脉：舌苔薄白。脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合止嗽散，或小青龙汤 趣味方歌止嗽散：陈干姐不愿借钱 陈甘桔部菀芥前 中成药：蛇胆陈皮散 1支 3次/日 镇咳宁胶囊 1～2粒，3次/日 风寒咳嗽—三拗汤合止嗽散加减法 咳嗽甚:加金沸草、矮地茶 咽痒甚:加牛蒡子、蝉退 鼻塞声重:加辛夷花、苍耳子 挟痰湿:加半夏、厚朴、茯苓 寒包火﹙外有风寒,里有郁热﹚:咳嗽声沙,气急似喘, 痰黄粘稠,口渴心烦,或有身热汗出. 加生石膏、黄芩、桑白皮 风热咳嗽—桑菊饮加减法 咳嗽甚:加前胡、枇杷叶、浙贝母. 肺热内盛:加黄芩、知母. 咽痛声沙:加射干、山豆根、岗梅根、牛蒡子等. 鼻衄痰血:加白茅根、生地黄等 夏令挟暑:加六一散、鲜荷叶 风燥伤肺—桑杏汤加减法 津伤甚:加麦冬、玉竹、花粉. 热重:加生石膏、知母. 痰血:加生地黄、白茅根. 内伤咳嗽 1、痰湿蕴肺 主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓。 兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。 舌脉：舌苔白腻。脉濡滑。 治法：燥湿化痰，理气止咳 方药：二陈汤合三子养亲汤 趣味方歌三子养亲汤：三子来借书 三子莱芥苏 中成药：祛痰止咳颗粒 6g 2次/日 橘红痰咳液 2支 3次/日 痰湿蕴肺—二陈汤合三子养亲汤加减法 若肺寒甚,怯寒背冷,痰白稀如泡沫: 加干姜、细辛 若脾虚重:加党参、北芪 病愈常服六君子汤 痰热郁肺—清金化痰汤加减法 痰黄如脓或热腥味:加鱼腥草、金荞麦根、冬瓜 仁、败酱草、蒲公英等; 胸满咳逆,痰涌,便秘:加葶苈子、大黄 痰热伤津,口干甚:加北沙参、天冬、花粉 肝火犯肺—黛蛤散合黄芩泻白散加减法 火旺者:加山栀、丹皮 胸闷气逆:加葶苈子、栝萎 胸痛:加郁金、丝瓜络 痰粘难咯:加海浮石、贝母、冬瓜仁 火旺伤津:加北沙参、百合、麦冬 肺阴亏虚—沙参麦冬汤加减法 肺中燥热较甚:加地骨皮 咳剧:加川贝母、甜杏仁、百部 肺气不敛,咳而气促:加五味子、诃子 低热:加功劳叶、银柴胡、青蒿、地骨皮 盗汗:加糯稻根、浮小麦 咯黄粘痰:加黄芩、知母、海蛤粉 痰中带血:加丹皮、山栀、藕节 六、转归预后 1、外感咳嗽一般易