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肩關節功能性指數評估表 注意：，。。，。，，。 ：， 不能作 ( ) 請回答粉紅色頁問題 非常困難 ( ) 請回答粉紅色頁問題 很困難 ( ) 請回答藍色頁問題 一點困難 ( ) 請回答藍色頁問題 沒問題 ( ) 請回答黃色頁問題  請你在最能描述你不舒服手從事下列日常生活功能動作之困難度項目打勾 不能作 非常困難 很 困難 一點困難 沒 問題 用你不舒服手將置於桌子上近身體邊之箱子推到桌子另一邊 用你不舒服手將一瓶罐頭放置於過頭高度架子 用你不舒服手將一物體放置於過頭高度架子 將輕物體從衣櫃頂端那下來 用你不舒服手在衣櫃裏吊一件重夾克 在車上前坐時用你不舒服手碰後坐物品 用你不舒服手將衣櫃裏掛在橫柱上衣服由一端推到另一端 在車上前坐時用你不舒服手將物品由後坐拿到前坐 用你不舒服手碰觸過頭高度架子 用你不舒服手碰觸中後背 用你不舒服手指碰觸下後背 在車上用你不舒服手拉對側安全肩帶 用你不舒服手於過頭高度位置持續工作超過兩分鐘 用你不舒服手拉吊燈或吊扇的開關 用你不舒服手從床底拉出一物品 停！你已經完成評估 黃色 請你在最能描述你不舒服手從事下列日常生活功能動作之困難度項目打勾 不能作 非常困難 很 困難 一點困難 沒 問題 用你不舒服手將置於桌子上近身體邊之箱子推到桌子另一邊 用你不舒服手在衣櫃裏吊一件重夾克 用你不舒服手將一瓶罐頭放置於過頭高度架子 用你不舒服手將衣櫃裏掛在橫柱上衣服由一端推到另一端 用你不舒服手臂夾住物品 (手肘彎屈) 用你不舒服手從背後口袋拿東西 在車上用你不舒服手拉對側安全肩帶 用你不舒服手將車上方向盤轉到不舒服手同邊方向 坐著時用你不舒服手伸出去拿桌子另一邊調味料 用你雙手將你本人撐出車外 從桌子底下用你不舒服手將椅子拉出來 用你不舒服手將置於桌子上遠離身體邊之箱子拉到近身體邊 用你不舒服手轉緊瓶蓋 用你不舒服手拉吊燈或吊扇的開關 在開瓶蓋時用你不舒服手穩住瓶子 停！你已經完成評估 藍色  請你在最能描述你不舒服手從事下列日常生活功能動作之困難度項目打勾 不能作 非常困難 很 困難 一點困難 沒 問題 用你不舒服手碰對側腋下 用你雙手將褲子拉高 用你不舒服手轉水龍頭到另一方向 用你不舒服手將一杯水拿起並喝完 用你不舒服手臂夾住物品 (手肘彎屈) 用你不舒服手碰觸不舒服手同一邊的耳垂 用你不舒服手碰觸不舒服手不同邊的耳垂 用你不舒服手將車上方向盤轉到不舒服手同邊方向 舉起你不舒服手置於桌上 坐著時用你不舒服手伸出去拿桌子另一邊調味料 坐著時用你雙手將你本人撐起 從桌子底下用你不舒服手將椅子拉出來 用你不舒服手洗對側的臉 用你不舒服手轉緊瓶蓋 在開瓶蓋時用你不舒服手穩住瓶子 停！你已經完成評估 粉紅色