糖尿病足诊治进展概述李菁菁1韩会民2汤秀珍影像技术.docVIP

糖尿病足诊治进展概述李菁菁1， 韩会民2， 汤秀珍1 本溪市中医院内分泌科， 辽宁 本溪 117000; 2. 大庆市第四医院内分泌科， 黑龙江 大庆 163712 　　 关键词: 糖尿病; 糖尿病足; 内科治疗; 外科治疗　　 中图分类号: R 587. 1 文献标识码: A 文章编号: 1674 - 8182( 2015) 01 - 0124 - 03 　　 糖尿病足是糖尿病中最严重， 致残、致死率最高，承受经济费用最贵的一种并发症。所有进行低位远端截肢手术的患者，有 40% ～ 70% 与糖尿病有关，在某些地区甚至高达 70% ～90% 。而在所有糖尿病相关的低位远端截肢中，85% 是由于足溃疡所致[ 1 - 2] 。近年来，为了减轻糖尿病足的截肢率， 国内外很多学者越来越重视对糖尿病足的研究。现将糖尿病足的诊治研究进展作一概述。 1 糖尿病足病变的分类和分级　　 正确的分类与分级有助于选择合适的治疗方法和判断糖尿病足的预后。　　 1. 1 糖尿病足分类 糖尿病足溃疡和坏疽根据病因和病变性质可分为神经性、缺血性、混合性; 糖尿病足坏疽根据性质和临床表现可分为湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽。　　 1. 2 糖尿病足分级 糖尿病足大致有 Wagner 分级法[ 3] ，Armstrong 分级和分期[ 4] ，EXAS 大学糖尿病足分类分级法[ 5] ，DUSS 系统[ 6] ， Liverpool 分类[ 7] 及 Foster 等提出简单易记的糖尿病足分类方法，共 6 种分级( 分类) 方法。每种分级各有优缺点，这些分级涉及了周围血管病变、 感染、 溃疡深度、 面积、部位、 周围神经病变等多种参数， 但糖尿病足应如何分级及分级里应包括哪些参数目前还无统一的认识[ 8] 。目前， Wagner 分级最为常用。见表 1。 2 糖尿病足的检查　　 糖尿病足下血管检查至关重要， 它可以直接指导临床治疗及对预后的评估， 为了更好地评价糖尿病患者下肢血管神经病变的情况， 为了早发现、早治疗、减少截肢率、提高治愈率，除常规检查外，近年来开展了高频超声( HCDU) 、 超声造影( CEUS) 新的检查技术。　　 2. 1 常规检查 糖尿病足的检查除基本体格检查及实验室检查外，主要有下列常规检查: ( 1) 踝肱指数( ABI) : ABI 检查因为其简单、 敏感性高而被广泛应用， 其可以较好的反应下肢供血情况。但动脉硬化的程度容易影响其检查结果， 若动脉硬化较重， AB I 可能假性正常。( 2) 经皮氧分压 测 定 ( TcPO2 ) : 反映足部微循环状态。它可以弥补 ABI 的不足， 当 ABI正常，TcPO2 下降时说明下肢同样存在供血不足。( 3) 计算机断层摄影血管造影( CTA) 、磁共振血管造影( MRA) 、数字减影血管造影( DSA) : 可了解下肢血管病变范围、血流分布以及有无侧支循环，为临床的治疗方案选择提供可靠依据。( 4) 彩色超声多普勒: 检查股动静脉、腘动静脉及足背动脉， 可发现动脉硬化、狭窄、斑块形成和闭塞。( 5) 足部 X 线检查: 可发现骨质疏松和破坏、骨髓炎及骨关节病变等。( 6) 生物电检查: 神经传导速度、肌电图检查，可早期发现糖尿病周围神经病变。 2. 2 HCDU 近年来很多学者研究发现， HCDU 检测糖尿病周围神经和血管病变的准确率较高， 能准确反应病变部位及其严重程度，还能准确检测糖尿病足末梢神经病变的形态学改变，且相对其他影像学检查具有简便、费用低、无创伤及可重复检查等优点[ 9] 。但目前没有统一、可靠的诊断标准， 同时检查结果一定程度受检查医生的主观影响。　　 2. 3 CEUS 用于检查下肢血管。有实验研究发现，利用CEUS 技术可以增强诊断的准确性，提高诊断水平， 还能提供更丰富的诊断信息，是普通超声检查有益的补充[ 10] 。但CEUS 同样存在不足，当动脉壁上粗大及弥漫性钙化产生大量声影， 影响超声对血流的探测时， CEUS 并不能改善其图像的质量。　　 3 糖尿病足的治疗 　3. 1 内科基础治疗 包括控制血糖、血压，降低血黏度， 调节血脂、心肾功能，纠正电解质紊乱、贫血、 营养不良，抗凝，抗感染，改善循环扩血管，营养神经，减轻局部水肿。值得一提的是糖尿病患者局部细菌感染在足溃疡中极为常见[ 11] 。除少数神经性溃疡及干性坏疽外，大部分足溃疡均伴有不同程度的局部感染。收集大量相关文献， 发现根据 Wagner 分级，Wagner1 ～ 2 级中以革兰阳性菌为主，Wagner3 ～ 5 级中以革兰阴性菌为主，且混合细菌感染亦较为多见[ 12] 。关小宏等[ 13] 在1997、2006、 2010 年的病原菌分布研究中发现， 糖尿病足感染细菌