深圳市南山区脑卒中方案PPT.ppt

南山区脑卒中重点高危人群综合防治工作方案;;南山区脑卒中流行现状;脑血管病的危险因素;;;;项目步骤;;项目拟解决问题;项目实施原则与组织架构; 各级责任医院 ：承担临床确诊及制定个体化的临床治疗方案制定，开设高血压专科门诊，建立接诊病人的绿色通道，根据患者的情况做出药物服用以及是否停药的决定，负责社区医生临床培训，专家到社康中心巡诊 ； 社区健康服务中心：筛查脑卒中的重点高危人群，完成社区确诊高血压病人的登记、建档、管理随访以及健康教育工作。;项目工作流程与责任单位;项目工作内容;脑卒中重点高危人群的发现、登记、和建档;2、登记 对于首次确诊社区管理的高血压患者，首诊医生应进行登记，登记内容包括：患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式和住址），患病信息（血压、血糖水平，并发症情况等）以及是否接受社区随访管理等； 对于首诊的高??压患者，动员其进行同型半胱氨酸、颈动脉狭窄的检测，从而确认是否为脑卒中的重点高危人群。 3、重点高危人群 同型半胱氨酸检测：血浆Hcy≥15μmol/L ； 健康信息收集； 超声颈动脉狭窄检查。 ;4、管理对象确定 管理对象必须具备以下两个条件： 深圳市南山区常住居民（在深居住3个月以上）的原发性高血压患者； 对具有以下三个特征的特殊管理对象之一者 血浆Hcy≥10μmol/L; 具有吸烟、酗酒等不良生活方式； 颈动脉狭窄。 5、建档 对管理对象及时建立南山区脑卒中重点人群管理专案，首次档案记录应包括以下的内容：一般情况 、现病史 、既往史 、家族史及个人史 、体格检查 、辅助检查 、诊断及治疗计划 、非药物治疗措施的制定。 ;脑卒中重点高危人群临床治疗原则;脑卒中重点高危人群随访管理;2、方式 门诊随访：门诊医生利用患者就诊时，开展患者管理，并按照随访要求进行记录； 家庭随访：医生通过上门服务进行患者管理，并按要求记录； 电话随访：对能进行自我管理的患者且没有检查项目的，可以通过电话进行随访，并记录； 集体随访：社区医生在社区定期开展讲座等多种形式的健康教育活动时进行集体随访。;3、随访的内容与频率 进入服务管理计划后，前三个月每个月要对管理对象进行一次随访（询问病史、测量血压、遵医嘱性等），以后每三个月随访一次；同型半胱氨酸第三个月检测一次，以后每年检测一次。;随访内容与频率 ;转诊; 2、社康转至医院 初次确诊的高血压以及脑卒中重点高危者； 管理的普通和脑卒中重点高危人群患者当其出现以下的情况时，经社区慢病医生处理情况没有好转或社区慢病医生不能处理时，需及时填写转诊单，要求病人到上级专科门诊就诊。 （1）出现重大药物副反应或并发症等不良事件时； （2）服用同种药物较长时间，血压、血糖水平控制不达标，需使用新的药物治疗； （3）血压、血糖水平上升幅度大，经药物、饮食、运动调节不能恢复，需调整治疗方案的； （4）患其它疾病； （5）妊娠。 ;3、医院转至社康 上级医院应将同时负荷下列情况的患者转回社区，由社区医生对患者进行长期的监测随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。 诊断明确； 治疗方案确定； 患者血压以及伴随的临床情况已经控制稳定； 脑卒中患者残障病人需做康复治疗的。;脑卒中重点高危人群健康教育及自我管理;3、自我管理 患者建立管理目标和治疗计划，提高患者随访管理的依从性，获得最佳管理??果； 通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者高血压、脑卒中防治知识和技能的提高，使其具备自我管理能力； 为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。;督导;考核与效果评价 ;3. 双向转诊执行情况 转出率：社区符合转诊条件且转出的患者数/符合转诊条件的患者数×100％； 转回率：医院符合转诊条件且转回的患者数/符合转回条件的患者数×100％； 双向转诊率：符合转诊条件转出并已转回的患者数/符合转诊条件的患者数×100％； 4. 管理对象档案的完整性 重点查看管理对象档案的登记、随访过程中重要指标的记录完整情况，并计算档案完整率； 档案完整率：实际填写项目数/应该填写项目数×100％。 5. 慢病患者管理满意情况 满意率：管理的高血压患者服务满意人数/管理的高血压患者数×100％。 6、脑卒中发生率、致残率、死亡率。 7、血压、同型半胱氨酸、体重等指标和吸烟等不良生活方式的控制情况。 8、药物副反应、其他并发症等不良事件的发生情况。;;;;