社区获得性肺炎陈旭岩PPT.pptVIP

抗菌药物使用 Y Y 目标性 N Y 经验性 N N 预防性 明确致病菌 存在感染 IDSA/ATS 2007 CAP治疗 门诊病人 既往健康 阿奇霉素（推荐度强；1级证据） 无DRSP危险因素: 多西环素（推荐度弱；3级证据） 有基础疾病或 呼吸氟喹诺酮类; 近3月用抗生素*: β-内酰胺类** 联合大环内酯类; *按 ‘以往抗菌药物使用情况’选择不同类别的药物 **阿莫西林 1g tid; 阿莫西林/克拉维酸 2g bid; 另可选:头孢曲松, 头孢泊肟, 头孢呋辛 Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72 β内酰胺类耐药肺炎链球菌感染 危险因素 年龄——大于65岁或小于2岁 抗生素应用——3月内用β内酰胺类 酗酒 患有内科其他疾病 疾病或治疗使免疫抑制 接触过在日间护理中心的小孩 Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72 基础疾病的详细描述 慢性心肺肝肾疾病 糖尿病 酗酒 恶性肿瘤 没有脾脏 免疫抑制 3月内抗生素应用 Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72 住院病人- 普通病房 呼吸氟喹诺酮类; （推荐度强；1级证据） β内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据） (推荐β内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林; 特定病人可厄他培南） 以上2种方案的主要区分： 考虑病人前3个月内抗生素使用在选择方案时 Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72 IDSA/ATS 2007 CAP治疗 IDSA/ATS 2007 CAP治疗 住院病人——ICU病房 β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮 （推荐度强） 假单胞菌感染： β内酰胺类**联合环丙或左氧 β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素 β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA感染： 加用万古霉素或利奈唑胺 *头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦 **抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南 Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72 静脉转口服治疗和出院 血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。 一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院。 Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72 治疗的时间 停药前考虑 至少5天， 退热后48-72小时， 不多于一项CAP相关的体征未稳定 如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染 需要考虑较长的治疗疗程 Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72 其他：糖皮质激素的应用 指征：重症肺炎 液体复苏后仍持续低血压 剂量：200 - 300mg 氢化可的松/天 疗程：7天 注意严格控制血糖 内容提要 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 病例分享 经验性抗生素治疗步骤 留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。 获得培养结果并分析微生物学资料 临床结果+上述资料调整治疗方案 再次对患者病情进行评价 疗效评价 体温，WBC，痰，胸片 意识，氧合，气道阻力，肺顺应性 一般情况 免疫状况 重要脏器功能 营养情况 咳痰能力 治疗评价：1，2，3，7 days 接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显 超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善 前3天CPIS的改善与住院生存率相关 缺乏CPIS的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加 无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。 目的：重视疗效评价 无反应性肺炎的分类 新出现的感染病灶 胸部影像学继续恶化 呼吸衰竭 需要机械通气 血流动力学不稳定 呼吸衰竭 持续高热伴有症状 血流动力学不稳定 晚期失败 72 hours 早期失败72 hours 临床上