胰十二指肠切除的技术问题PPT.ppt

5、几种脏器的切除 ①胃远端切除：切除约60%，切断胃后胰腺显露良好。近端留作吻合，远端胃连同胰头等一块切除。 胰十二指肠切除的技术问题 第四军医大学西京医院肝胆外科 高志清 一、概述 胰十二指肠切除是普通外科最大、最复杂、涉及脏器最多的手术，也是术后并发症多、死亡率高的手术。 （一）局部解剖：胰头十二指肠切除涉及到胰腺，十二指肠，胆总管，胃和空肠等。也就是需切除胰头，全部十二指肠，胆总管，胃远端以及空肠起始部，并在恶性病变时需清除所属淋巴结。对肝十二指韧带，脾静脉，肠系膜上动静脉，下腔静脉，肝动脉以及胃十二指肠动脉，肝固有动脉，胃右动脉，胃网膜右动脉等的解剖和胰十二指肠的关系需非常熟悉，并在手术中需要很好的保护有关脏器，避免损伤。因此，术者对该区域的解剖关系在术前必须很好复习，作到心中有数。 （二）胰头癌及壶腹部及其周围组织癌：胰头十二指肠切除术，主要是针对恶性肿瘤，所以胰十二指肠切除术重点是壶腹周围癌及胰头癌。乏特（Vater）壶腹癌包括：①乏特氏壶腹癌；②胆总管下端癌；③胰管开口处癌；④十二指肠乳头及附近的十二指肠粘膜癌等，还有胰头部癌。以往把胰头癌也放在壶腹周围癌内一起叙述，后来发现壶腹癌和胰头癌的发病病程不同，手术切除率以及预后 也不一样，因此把胰头癌分出，壶腹癌包括上述4个部分。 （三）梗阻性黄疸：无论壶腹周围癌或胰头癌，在其病变发展过程中，迟早必然压迫或侵润胆总管下端，引起进行性梗阻性黄疸，胆囊扩大，肝脏肿大。因此，凡患者有进行性梗阻性黄疸而同时扪及肿大的胆囊者，应即疑为壶腹周围或胰腺头部癌。不过胰头癌引起黄疸时，病变发展已较晚期，切除率低，预后也较差。另外关于Courvoisier法则，该法则认为，胰头癌或壶腹癌引起的黄疸是一种无痛性进行性梗阻性黄疸，而区别于胆道结石等引起的黄疸。但后来也发现胰头癌及壶腹癌引起的黄疸也有疼痛，也有的黄疸可减轻。而胆道结石也有不疼痛者，因此该法则近年也不提及。 （四）胰头十二指肠切除：1935年Whipple，parson和Mullin等在总结前人经验的基础上，第一次报道了成功地施行分期胰十二指肠根治性切除，以后通过实验又提出若干改进，因此也称Whipple手术。 二、适应证 1、胰头癌及壶腹周围癌； 2、胰头良性肿瘤，如胰岛素瘤局部不能剜出，也 行Whipple手术； 3、慢性胰腺炎伴顽固性疼痛； 4、胰管结石，其他方法不能取出者； 5、胰头部或十二指肠外伤，其他方法难以处理时。 三、禁忌证 1、诊断不明确； 2、病变范围超过切除部位，肠系膜上静脉、 门静脉已被侵犯； 3、远处已有转移； 4、年大体弱不能耐爱手术； 5、重要脏器功能不全不能耐受手术者。 四、术前准备 1、根据各项检查应明确诊断或基本明确诊断； 2、纠正贫血及低蛋白血症； 3、保肝治疗； 4、维生素K肌肉或静脉给药，纠正出血倾向，预防术中 或术后渗血、出血； 5、纠正心、肺、肾功能不全； 6、黄疸较重者，可先行PTCD或鼻胆管引流，减轻黄疸； 7、配足够量的全血和血浆； 8、必要时麻醉科会诊，选择好麻醉方法。 五、手术技巧 （一）一期手术还是二期手术：原先Whipple等施行二期手术，先行胃胆囊吻合，在结肠后胃空肠吻合，黄疸消退，一般情况改善，再行二期手术。1941年Whipple等行一期手术。现在减轻黄疸的方法很多，如PTCD、鼻胆管引流后一期完成胰十二指肠切除。如施行二期手术给病人造成两次手术痛苦，并使第一次手术致腹内粘连等，经二次手术带来不便。 （二）各脏器切除范围： 1、各脏器切除量：①胃切除60%；②十二指肠全部；③空肠上端切除10-15cm；④胰头部切除；⑤胆总管切除，无一定标准，一般胆囊管水平下1cm，如胆囊管汇合低者可在胆囊管水平上切除。然后沿肝十二指肠韧带、主动脉、腹腔动脉、肝动脉、肠系膜上动脉等淋巴结清扫。 2、胰腺残端处理：应尽量将胰管植入肠道，否则发生脂肪泻，营养不良等。 3、吻合顺序：多种 ①胆管、胰管与肠道吻合的吻合口应在胃之上，胰与胆吻合口距离5~10cm，而两吻合口与胃肠吻合口至少20cm以上。 ②根据临床实践，先胆管空肠吻合，后胰管空肠吻合，或先胰管空肠吻合，然后胆管空肠吻合都可以，但一定在胃空肠吻合口上，以防食物反流，造成胆道或胰管逆行感染。 4、几种吻合的方法：图 （三）具体手术操作 1、能否切除： ①腹腔有无转移，肝、盆腔等； ②远处有无转移，肺、锁骨上淋巴结等； ③能否耐受手术，根本不能耐受手术，还是准备后可手术。 2、开腹后探查：以上三项在术前检查认为可以手术，开腹后再检查腹腔内情况。 ①肝有无转移； ②腹腔内、腹膜、盆腔内有无转移； ③周围脏器及局部情况。 如以上无转移或局部