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支气管哮喘(broncahial asthma) 北京丰台医院儿科 苏秋玉 本节主要内容 熟悉支气管哮喘的病因、发病机制、病理和病理生理、诱发因素。 掌握支气管哮喘的临床表现、诊断标准和治疗原则。 了解支气管哮喘的辅助检查方法。 熟悉支气管哮喘的预防。 简介 哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：逾1.6亿哮喘患者 、发达国家20%-30% 我国：逾2千万哮喘患者 儿童：患病率0.11%-2.03% 70%-80%的儿童哮喘发病于5岁前,20%有家族史。 全球哮喘防治创议GINA 哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势 支气管哮喘 定义：是多种细胞特别是(肥大细胞、嗜酸细胞和T细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症，引起气道高反应，导致可逆性气道阻塞性疾病。临床表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。常在夜间和清晨发作。 支气管哮喘 常在夜间与清晨发作。 哮喘的本质是气道慢性炎症。 气道高反应是哮喘的基本特征。 此慢性炎症和一般说的炎症不一样 发病机制 免疫因素：(慢性气道特应性炎症学说)气道慢性炎症是哮喘的本质，肥大细胞、嗜酸细胞、T淋巴细胞、炎症介质最终诱发速发型(IgE增高)变态反应和慢性气道炎症。 发病机制 精神因素（气道高反应性学说）：指在许多内源性和外源性因素刺激下出现的对支气管收缩物质的过强反应。使平滑肌收缩。 遗传学背景：为多基因遗传性疾病。 病理生理 支气管痉挛（速发型变态反应） 管壁炎性肿胀（迟发型变态反应） 粘液栓形成 气道重塑 病理生理 速发哮喘：支气管痉挛是IgE依赖型介质释放所致。肥大细胞释放组胺、前列腺素、白三烯。FEV1↓ 迟发哮喘：抗原刺激6-24H后发生小气道壁炎症渗出、粘膜水肿、使管腔变窄。4-6H后FEV1↓ 气道重塑:因慢性和反复的炎症损害、气道内径不可逆性狭窄。肺功能呈进行性下降，此时各种治疗难以奏效。 病理 临床表现 1. 诱因 婴幼儿哮喘：呼吸道病毒感染诱发,起病较缓慢 儿童哮喘：吸入过敏原后发作，急性发作 剧烈运动、吸入刺激性气体，可诱发哮喘发作 临床表现 2. 症状 前驱期：鼻塞、流清涕、刺激性咳嗽 发作期: 呼气性呼吸困难、喘鸣,夜间加重 重症：端坐呼吸、大汗淋漓、说话断续 临床表现 3. 体征 胸廓饱满(病久可形成桶状胸） 呼吸音降低、哮鸣音 严重者发绀、呼吸音明显降低、哮鸣音消失 两肺可听不到呼吸音（闭锁肺） 4. 哮喘持续状态 哮喘急性严重发作 合理应用拟交感神经药物无效 持续达12小时以上 辅助检查 肺功能测定: 确定气流有无受限；支气管收缩可逆性； 对治疗的反应；监测病情变化 PEF（呼气峰流速）↓；PEF日变异率20% FVC（用力肺活量）↓ FEV1（1秒用力呼气容积）↓ FEV1/ FVC70%-75%，吸入支扩药15-20分增加15%为痉挛可逆。是诊断的有力证据。 诊断 要点：反复咳嗽、喘鸣、胸闷及呼吸困难；气流梗阻及症状可逆。 儿童哮喘的诊断标准： 儿童哮喘、变异性哮喘。 儿童哮喘的诊断标准 反复咳嗽、喘鸣、胸闷及呼吸困难，多与接触危险因素有关。 发作时双肺闻呼气相哮鸣音，呼气相延长 支气管舒张剂有显著疗效。 除外其它疾病所引起的喘息、气促、胸闷。 对症状不典型的做支气管舒张试验，阳性。 咳嗽变异性哮喘 咳嗽持续或反复发作?1个月，常在夜间和(或)清晨发作，痰少，运动后加重 。 临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效 用支扩剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本条件） 有个人或家族过敏史，气道反应性测定、变应原试验阳性 鉴别诊断 毛细支气管炎：支气管扩张剂无显著疗效。 气管、支气管异物：有异物史、突然剧烈呛咳、吸气困难为主要表现、纵隔摆动。 反复发作的喘息可能由以下疾病：胃食管返流、先天性心脏先天畸形等 治疗 治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化。 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘。 缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应、避免接触诱发因素、自我保健。 药物方面：尽量减少药物副作用，以抗炎为主导，尽可能少用或不用β2受体激剂。 治疗目标 最少的症状 最佳的PEF值 极少按需使用β2受体激动剂 活动受限最小 PEF昼夜变异最小 药物副作用最小 哮喘持续状态 氧疗：面罩、双鼻导管高浓度湿化氧。 补液、纠正酸中毒： 糖皮质激素：全身用药是危重病人一线药 支气管扩张的使用： 镇静剂：水合氯醛 抗生素酌情使用： 辅助机械通气指征： 哮喘的预防 避免过敏原的刺激 去除各种诱因 积极治疗哮喘 预后 30-60%完全治愈。 70-80%不再反复。 病死率约2/10-4/10 思考题 支气管哮喘的定义？ 哮喘的临床表现，鉴别诊断？ 哮喘的检查方法有哪些？ 儿童、咳嗽变异性哮喘哮喘的诊断标准？ 哮喘